ПЛЕВРИТ - запалення плеври з утворенням фібринозного нальоту на її поверхні або випоту в її порожнині. Завжди вторинний, є синдромом або ускладненням багатьох хвороб, але в певний період може висуватися в клінічній картині на перший план, маскуючи основне захворювання.
Етіологія і патогенез плевриту. Плеврити інфекційної природи можуть викликатися збудниками специфічних (мікобактерії туберкульозу, бліда трепонема) і неспецифічних (пневмококи, стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, віруси, гриби та ін.) Інфекцій, що проникають в плевру контактним шляхом, лімфогенно, гематогенно. Частою причиною розвитку плевриту є системні хвороби сполучної тканини (ревматизм, системний червоний вовчак та ін); новоутворення (мезотеліома плеври та ін.), тромбоемболія і тромбоз в системі судин малого кола. Патогенез більшості плевритів алергічний. У розвитку бластоматозного плевриту найбільше важить блокування метастазами пухлини лімфатичних вузлів, лімфатичних і венозних судин, при проростанні пухлини з прилеглих органів - деструкція серозних покривів; в генезі плевритів при тромбозах і тромбоемболіях системи судин малого кола - гіпоксія і пов'язана з нею підвищена проникність капілярів.
Симптоми, протягом плевриту визначаються локалізацією, поширеністю, характером запалення плеври, зміною функції сусідніх органів. Основні форми плевритів: сухі, або фібринозний, і випотние, або ексудативні. Ексудативні плеврити в свою чергу розрізняються за характером випоту на серозні, серофібрінозним, гнійні, геморагічні, хілезний, змішані. Визначення характеру випоту допомагає уточнити причину розвитку плевриту і вибрати патогенетичну терапію. Так, причиною виникнення сухого і серозного, серофібрінозного плевритів найчастіше буває туберкульоз (див.), Пневмонії (парапневмонічних, метапневмонические плеврити), ревматизм та інші системні хвороби сполучної тканини (ревматичні, вовчакові і інші плеврити). Геморагічні плеврити найчастіше розвиваються при новоутвореннях, тромбоемболіях і тромбозах системи судин малого кола, геморагічних діатезах, грипі, рідше - при туберкульозі, ревматизмі. За локалізацією випоту розрізняють: паракостальний, діафрагмальні, парамедіастінальние, междолевие плеврити.
Сухий, або фібринозний, плеврит.
Основний симптом - біль в боці, що підсилюється при вдиху, кашлі. Больові відчуття зменшуються в положенні на ураженому боці. Помітно ограни-чення дихальної рухливості відповідної половини грудної клітки; при незмінному перкуторному звуці може вислуховуватися ослаблене дихання внаслідок щадіння хворим пора-женной боку, шум тертя плеври. Температура тіла частіше субфебрильна, можуть бути озноб, нічний піт, слабкість. Важка діагностика діафрагмальних сухих плевритів. Для них характерні біль в грудній клітці, підребер'ї, в області нижніх ребер, гикавка, біль у животі, метеоризм, напруження черевних м'язів, болі при ковтанні. Тип дихання Важкою за участю лише верхній частині грудної клітини і посиленням болю в нижній її частині при глибокому вдиху. Виявляються больові точки: між ніжками грудино-соскоподібного м'яза, в перших міжреберних проміжках у грудини, за місцем прикріплення діафрагми до ребер, на остистих відростках перших шийних хребців. У розпізнаванні діафрагмальних плевритів допомагає рентгенологічне дослідження, при якому виявляються непрямі симптоми функціональних порушень діафрагми: її високе стояння, обмеження її рухливості на хворому боці (симптом Вільямса). Перебіг сприятливий, тривалість хвороби 10-14 днів, але можливі рецидиви сухого плевриту протягом декількох тижнів з подальшим одужанням.
Випотной, або ексудативний, плеврит.
На початку плевральної ексудації відзначається біль у боці, обмеження дихальної рухливості ураженої боку грудної клітки, шум тертя плеври. Часто виникає сухий болісний кашель рефлекторної природи. У міру накопичення випоту біль у боці зникає, з'являється відчуття тяжкості, наростаюча задишка, помірний ціаноз, деяке вибухання ураженої сторони, згладжування міжреберних проміжків. Перкуторно над ексудатом виявляється тупий звук, голосове тремтіння ібронхофонія ослаблені, дихання не проводиться або значно ослаблено; вище тупості - тимпанічний відтінок перкуторного звуку, бронхіальний відтінок дихання і хрипи. При перкусії та рентгенологічному дослідженні може визначатися характерний контур верхньої межі випоту.
Великий випіт викликає зміщення середостіння в здорову сторону і значні порушення функції зовнішнього дихання за рахунок порушення механіки дихання: зменшується глибина дихання, воно частішає; методами функціональної діагностики виявляється зниження показників зовнішнього дихання (життєва ємкість легень, резерви вентиляції та ін.). Виникають порушення серцево-судинної системи: зменшення ударного і хвилинного об'ємів серця внаслідок зменшення присмоктування крові в центральні вени через вентиляційних порушень, зміщення серця і великих судин при великих плевральних випотах; розвивається компенсаторна тахікардія; АТ має тенденцію до зниження.
Для ексудативних плевритів. особливо інфекційної природи, характерні фебрильна температура тіла з самого початку плевральної ексудації, виражені симптоми інтоксикації, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Плевральний ексудат має відносну пліт-ність вище 1016-1018, багатий клітинними елементами, дає позитивну реакцію Рівальта. Пухлинну етіологію плевриту виключають цитологічним дослідженням ексудату.
Перебіг залежить від етіології плевриту. При інфекційно-алергічних плевритах, в тому числі і туберкульозних, ексудат може розсмоктатися протягом 2 - 4 тижнів. Можливий результат з розвитком в плевральної порожнини передаються статевим шляхом, заратценіем плевральних порожнин і междолевих щілин, освітою масивних накладень, швартується, потовщень плеври, розвитком плеври-пневмоцирроза і дихальної недостатності. Про гнійному плевриті см. Емпієма плеври в розділі «Хірургічні хвороби».
Лікування плевриту комплексне, включає активний вплив на основне захворювання і раннє енергійне лікування плевриту; при випотном плевриті проводиться в стаціонарі. Лікування плевриту складається з наступних компонентів:
- антибіотикотерапія при інфекційно-алергічних плевритах і цілеспрямована хі-міотерапія при плевритах іншої етіології (наприклад, пухлинної); препарати вводять парентерально, при показаннях - внутрішньоплеврально;
- санація плевральної порожнини шляхом евакуації ексудату, а при необхідності - промивань антисептичними розчинами. Показаннями до термінової евакуації є зміщення серця і великих судин в здорову сторону з вираженим порушенням функції серця, колапс легені (важка задишка, ціаноз, частий малий пульс, артеріальна гіпотонія). Нетермінові свідчення - мляве, затяжний перебіг плевриту, відсутність тенденції до розсмоктування ексудату;
- призначення десенсибилизирующих і протизапальних засобів (натрію саліцилат і інші препарати саліцилової кислоти, бутадіон, або фенілбутазол, амідопірин та інші ліки піразолонового ряду, хлорид кальцію). При плевритах туберкульозної і ревматичної етіоло-гії ефективне застосування преднізолону в добовій дозі 15 - 20 мг;
- включення коштів, спрямованих на мобілізацію захисно-імунобіологічних реакцій організму: індивідуальний режим (в гострому періоді постільний), раціональна вітамінізований дієта з достатньою кількістю білка (1,5 - 2 г / кг), обмеженням рідини і кухар-ної солі, парентеральне введення аскорбінової кислоти, вітамінів групи в, внутрішньовенні ка-пельно введення плазмозамінних розчинів, індивідуально дозована лікувальна фізкультура, киснева терапія, в період стихання плевриту - фізичні методи лікування;
- симптоматична терапія: зігріваючі компреси, гірчичники, іммобілізація хворої половини грудної клітки тугим бинтування (при болю); кодеїн, етилморфіну гідрохлорид при кашлі; кардіотонічні засоби при недостатності кровообігу. Надалі хворі підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 - 3 років. Виключаються профвредности, рекомендується висококалорійне харчування, багате вітамінами.
Довідник практичного лікаря / Под ред. А. І. Воробйова. - М. Медицина, 1982