Термінальний стан - остання стадія життя, коли в результаті дії різних патологічних процесів відбувається різке пригнічення збалансованої діяльності життєвих функцій органів і систем, що підтримують гомеостаз. Виділяють наступні етапи вмирання організму: Передагонія, термінальну паузу, агонію і клінічну смерть.
Передагонія- початковий етап вмирання організму характеризується ••
ється різким пригнічення функцій центральної нервової системи, дихання і кровообігу з імовірним розвитком коми. Характерними проявами Передагонія є різка артеріальна гіпотензія (зниження систолічного AT менше 60 мм рт. Ст.), Частий пульс слабкого наповнення і напруги, неадекватне поверхневе дихання, блідість і цианотичность шкірних покривів. Цей стан може тривати від кількох годин до кількох діб.
Термінальна пауза - перехідний період між Передагонія і агонією, що проявляється різким прискоренням дихання з його подальшою зупинкою, зниженням артеріального тиску до нуля і тимчасовим згасанням функції кори головного мозку. Термінальна пауза буває не завжди, в основному її спостерігають у разі гострої масивної крововтрати.
Агонія - короткостроковий (кілька хвилин) період, який характеризується активацією ретикулярної формації і вегетативних центрів довгастого мозку (напруга захисно-компенсаторних механізмів, які втратили свою доцільність). Агонія є останнім етапом життя організму вмирає, і клінічно проявляється глибокими рідкими неефективними дихальними рухами, нетривалим підвищенням систолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. відновленням свідомості. При цьому AT дуже швидко знижується до 20 мм рт. ст. і на тлі наростання гіпоксемії, гіпоксії і декомпенсованого метаболічного ацидозу настає клінічна смерть.
Клінічна смерть-перехідний патологічний стан організму, що виявляється відсутністю зовнішніх ознак життєдіяльності (функції ЦНС, дихання і кровообігу) без настання у них незворотних змін, зокрема в тканинах головного мозку.
Незважаючи на те, що практично у всіх інших тканинах організму незворотні зміни настають значно пізніше, пожвавлення людини має сенс лише тоді, коли є можливість відновлення нормальної функції всіх його тканин і органів, в першу чергу кори головного мозку.
Основні ознаки клінічної смерті:
- Відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою)
- Вузькі (10-20 с з моменту зупинки кровообігу) або розширені зіниці з відсутністю фотореакції;
- Відсутність самостійного дихання.
Допоміжні ознаки клінічної смерті:
- Зміна кольору шкіри (земляниста або синюшна),
- Відсутність рефлексів і втрата м'язового тонусу (арефлексія, атонія),
- Клоніко-тонічні судоми (можуть виникати відразу після припинення кровообігу і тривати 20-30 с).
Наявність хоча б двох абсолютних ознак клінічної смерті вимагають негайного початку серцево-легеневої та мозкової реанімації (СЛМР).
При ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може настати миттєво, без попередніх проявів вмирання.
Важливим фактором впливу на ефективність реанімації при клінічній смерті є температура навколишнього середовища і тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермии триває до 5 хв, при мінусовій температурі - до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.
Реанімаційні заходи - комплекс невідкладних заходів, спрямованих на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень функції та структури його органів і систем.
У багатьох країнах світу для швидкої якісної діагностики та ефективного своєчасного надання догоспітальної допомоги постраждалим в стані клінічної смерті до і після приїзду БЕ (Ш) МД використовують так званий "ланцюг виживання" (рис. 1.23), який складається з таких ланок: швидке розпізнавання зупинки серця і виклик БЕ (Ш) МД - своєчасна первинна СЛМР - своєчасна дефібриляція - кваліфіковані реанімаційні заходи БЕ (Ш) МД - комплексне післяреанімаційних лікування.
Мал. 1.23. Сучасний алгоритм дій БЕ (Ш) МД на місці події.
В Україні всі складові "ланцюга виживання" враховано в протоколі про порядок надання медичної допомоги хворому (потерпілому):
Порядок надання медичної допомоги Щодо кожного пацієнта необхідно вжити таких заходів і зібрати наступну інформацію:
А. Переконатися в безпеці для Вас і Вашого пацієнта.
Б. Первинний огляд.
Прохідність дихальних шляхів з іммобілізацією шийного відділу хребта (за показаннями), дихання, кровообіг, контроль профузной кровотечі, інгаляція кисню.
В. Вторинний огляд.
1. Життєві ознаки, огляд пацієнта "від голови до п'ят".
а) стать, вік, приблизна вага;
б) скарги, включаючи час захворювання або нещасного випадку;
в) шкідливого чинника;
г) важливі відомості з анамнезу хвороби;
е) медикаменти, які приймав пацієнт;
ж) прізвище сімейного лікаря;
з) прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.
Г. Налагодити зв'язок з основною базою, доповісти про клінічної ситуації.
Д. Забезпечити введення ізотонічного розчину NaCI, можна зробити не більше двох спроб венепункції, крім ситуації збереження життя потерпілого. Налагодження внутрішньовенного доступу не повинно затримувати транспортування.
Контакт з черговим лікарем повинен бути здійснений якомога швидше.
Е. Приєднати ЕКГ-монітор, визначити серцевий ритм і при аритмії провести її лікування, згідно з протоколом.
Е. Положення потерпілого повинно бути комфортним, наскільки дозволяє ситуація.
Ж. Заспокоїти постраждалого. Звільнити від одягу, який заважає.
С. Транспортувати постраждалого якомога швидше в найближчу лікарню.
Така послідовність дій і естафетна координації всіх ланок цього ланцюга істотно знижує летальність постраждалих, які перебувають у стані клінічної смерті, проводячи їм ефективні реанімаційні заходи відповідно на догоспітальному (домедичної допомогу, долікарська медична (догоспітальна) допомогу, лікарська медична (догоспітальна) допомога) етапі і в надалі на етапі стаціонарного лікування.
Слід зазначити, що повернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо тільки при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів та підтримки (забезпечення) функціонального стану життєво важливих органів і систем в післяреанімаційних періоді.
Відповідно до алгоритму "ланцюга виживання", реанімаційні заходи починають з огляду і швидкого розпізнавання причини і ступеня термінального стану.
При огляді віддають пріоритет:
- Небезпечному механізму враження;
- Зниженню рівня свідомості;
- Порушенням при первинному огляді;
- Значним відхиленням при загальному огляді (відразу можна зробити висновок про тяжкість стану пацієнта, його життєздатність, тактику обстеження і лікування) (рис. 1.24).
Мал. 1.24. Моніторинг БЕ (Ш) МД загального стану потерпілого (оцінка свідомості, дихання та серцевої діяльності).
- Занадто серйозний механізм ураження (падіння з висоти, важка спортивна травма, автомобільна травма і т. Д.) Або прогностично несприятливе враження про пацієнта при первинному загальному огляді (ампутація частини тіла, важкі дефекти і т. П);
- При первинному огляді виявлено зниження рівня свідомості;
- Порушення прохідності дихальних шляхів або дихальна недостатність
- Порушення серцево-судинної діяльності (шок або неконтрольована кровотеча)
- Діти і вагітні жінки, які зазнали уражувального фактора.
Причинами розвитку даного стану можуть бути хоча і кваліфіковані, але запізнілі реанімаційні заходи (так, діяльність серця здатна до відновлення через десятки хвилин, а інших органів - навіть через годину і більше) або, навпаки, своєчасна, однак некваліфікована реанімація (незабезпечення якісної ШВЛ, класичні помилки при компресії грудної клітини, неналежне або відсутній електро- (дефібриляція, електрокардіостимуляція) і медикаментозна підтримка і т.д.).
Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність свідомості, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримують тільки стимулюючим терапією), прогресивне зниження температури тіла, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід. Діагностичним інструментальним підтвердженням даного стану в стаціонарних умовах є відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом ЗО хв, двічі добу), відсутність змін на ЕЕГ після введення розчинний "бемегрид", відсутність різниці за вмістом кисню в прітікаючій (артеріальної) і відтікаючій від мозку (венозної) крові
Біологічна (справжня, кінцева, танатогенна) смерть виникає внаслідок незворотних змін в організмі, перш за все в ЦНС, повернення до життя неможливо.
Основними причинами біологічної смерті неадекватні: легенева вентиляція, транспорт кисню, робота серця, а також пошкодження центральної нервової системи (ЦНС).
До ранніх ознак біологічної смерті відносять:
- Помутніння і висихання рогівки (плями Лярш) (рис. 1.25);
- Симптом "котячого ока" (при натисканні на очне яблуко зіниця деформується і витягується уздовж) (рис. 1.26).
Пізні ознаки біологічної смерті: трупні плями трупне задубіння.
Існують абсолютні та відносні протипоказання до СЛМР. Так, абсолютними протипоказаннями до
Мал. 1.25. Плями Лярш.
Мал. 1.26. Симптом "котячого ока".
Отже, слід зазначити, що повернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо тільки при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів та підтримки (забезпечення) функціонального стану життєво важливих органів і систем в після- реанімаційному періоді.