1. Чи можливо пальпаторно визначити розміри печінки?
Ні, для цього необхідно поєднувати пальпацію з перкусією, а іноді і доповнювати її так званої штриховий (аффрікціонной) пробою (звук від штрихового руху по шкірі паралельно краю печінки змінюється по його досягненні).
2. Чи завжди печінка збільшена, якщо край її доступний пальпації?
Далеко не завжди. Багато лікарів вважають можливість пальпувати край печінки на висоті вдиху доказом гепатомегалии і вимірюють її кількістю сантиметрів або поперечних пальців від краю реберної дуги, але насправді доказ це дуже сумнівне. Наприклад, край печінки легко доступний пальпації, якщо вона зміщена вниз емфізематознимі легкими.
Пальмер [Palmer] промацав край печінки у 57% військовослужбовців за відсутності патологічних зрушень біохімічних показників функції печінки і вказівок на її захворювання в анамнезі (у 28% обстежених край печінки виступав на 2 і більше сантиметра з під реберної дуги.) Ріменшнайдер [Riemenschneider] на аутопсії виявив гепатомегалию лише в половині випадків, в яких край печінки пропальпувати за життя.
Відповідності між доступністю краюпечінки пальпації і її розміром, за даними ультразвукового дослідження або аутопсії, насправді немає. Доступність пальпації певною мірою залежить від щільності печінки (щільний край циротично зміненої печінки пальпувати легше).
На замітку. Доступність краюпечінки пальпації - знахідка часта, але неспецифічна і не дозволяє судити про розміри печінки. У половині випадків доступності краю пальпації печінка не збільшена. У той же час в половині випадків істинної гепатомегалии край печінки не пальпується. Хоча при доступності краюпечінки пальпації її збільшення більш ймовірно, і навпаки, якщо край непальпується, менш імовірно, однозначної відповідності тут немає.
Отже, шляхом пальпації визначають тільки властивості нижнього краю печінки, а судити про її вертикальному розмірі можна тільки в зіставленні з верхньою межею, встановленої шляхом перкусії.
3. Чи можна оцінити стан нижнього краю печінки виключно шляхом перкусії?
Хоча цим методом користуються, такий підхід видається нераціональним, враховуючи той загальновідомий факт, що навіть визначення верхньої межі печінки шляхом перкусії, особливо тихою, не надто точно, а більшість помилок у визначенні вертикального розміру печінки відбувається, коли нижній край її не пальпується і лікар покладається лише на дані перкусії.
4. Як шляхом безпосереднього дослідження найбільш точно визначити розміри печінки?
Зробити це точно шляхом безпосереднього дослідження неможливо. Пальпація сама по собі визначити розміри печінки не дозволяє, так як в половині випадків пальпується край незбільшення печінки і не пальпується - збільшеною. Імовірно про величину печінки судять по її вертикальному розміру (відстані в сантиметрах між верхньою і нижньою межами по среднеключичной лінії).
Їх визначають наступним чином:
• Виключно по среднеключичной лінії (зрушення в ту чи іншу сторону призводить до неточності результатів аж до розбіжності між результатами у різних дослідників на 10 см) пальпують нижній край печінки, а якщо він недоступний, визначають її нижню межу шляхом перкусії або штриховий (аффрікціонной) проби .
• Верхню межу печінки визначають перкуторно.
5. Як найбільш точно визначити межі печінки шляхом перкусії?
Шляхом прямої або непрямої перкусії виключно при спокійному диханні. При прямий перкусії злегка постукують вказівним пальцем безпосередньо по животу, при непрямої - молоточком по плессіметр або, що в наш час більш прийнято, пальцем по пальцю. Середній палець однієї руки прикладають до живота (тільки до дис-тального міжфалангового суглоба, щоб уникнути загасання вібрації) і, просуваючись уздовж среднеклю-чічной лінії, постукують по ньому середнім пальцем іншої.
Дуже важливо постукувати тихо, так, щоб самому лікареві доводилося прислухатися, щоб вловити звук, тоді легше вловити зміни звуку при переході від резонуючій поверхні легенів до заглушає звук паренхімі печінки, а потім до добре резонуючим наповнених газом кишковим петлям. Але навіть при точному дотриманні цих правил результати перкусії не дуже точні. Вертикальний розмір печінки по среднеключичной лінії являє собою відстань між верхньою і нижньою точками, в яких ще вловлюється резонуючий звук, при спокійному диханні або в одній і тій же фазі дихання.
Пряма перкусія, якою користуються гастроентерологи, точніше непрямий, але які визначені з її допомогою нормальні розміри печінки, ще не встановлено. Поки для визначення її розмірів користуються непрямої перкусією.
6. Які нормальні розміри печінки?
Вони залежать від антропометричних показників і статури. Як правило, при визначенні шляхом непрямої перкусії або її поєднання з пальпацією вертикальний розмір печінки по среднеключичной лінії в нормі не перевищує 12-13 см.
7. Що таке штриховая (аффрікціонная) проба?
Ця проба є поєднанням аускультації і перкусії для визначення нижньої межі печінки. Стетоскоп розташовують під мечовиднимвідростком або над печінкою, безпосередньо над реберним краєм по среднеключичной лінії. Палець ведуть штриховим рухом по среднеключичной лінії від правого верхнього квадранта живота до реберної дузі. Над паренхіми печінки чутний через стетоскоп звук посилюється, що свідчить про досягнення краю печінки. Варіант цієї проби - аускул'топеркуссія, при якій замість штрихового руху проводять легке постукування або вібрацію.
8. Наскільки точно визначення нижньої межі печінки за допомогою штриховий проби?
9. Наскільки точна діагностика гепатоми-1 алії безпосередніми методами?
Точність її дуже відносна. Визначення нижньої межі печінки шляхом пальпації різними лікарями дає розбіжність до 6 см, кількох визначень одним і тим же лікарем - 1-2 см, перкуторне визначення вертикального розміру печінки, 2,5-8 см і 1-2 см відповідно. Результати перкуторного визначення залежать від інтенсивності перкусії, причому розбіжності можуть досягати 3 см, в основному внаслідок неточності визначення прикритої легкими верхньої межі печінки.
За даними Скренка [Skrainka] і співавт. пряма перкусія забезпечує не менш точні результати, ніж ультразвукове дослідження, але лише в досвідчених руках. За іншими даними, використання цього методу лікарями загальної практики надій не виправдав. Як правило, при непрямої перкусії розміри печінки занижуються, причому тим більше, чим тихіше перкусія. Уникнути цього вдається, використовуючи гучну перкусію і порівнюючи результати з нормальними розмірами печінки, відповідними росту і масі тіла пацієнта, по номограмі.
Показники, що перевищують по ній 95% довірчий інтервал, з великою ймовірністю вказують на гепатомегалию. Номограми можна використовувати і в поєднанні з тихою перкусією.
10. Які в цілому аргументи за і проти визначення розмірів печінки безпосередніми методами?
• Гучний перкусія дає точніші результати, ніж тиха, наближаючись по точності до ультразвукового дослідження.
• Результати визначення шляхом прямої або непрямої перкусії коливаються в широких межах.
• Доступність нижнього краю печінки пальпації, як правило, не є доказом гепатомегалии.
• Діагностична цінність штриховий (аффрікціонной) проби потребує перевірки і підтвердження.