Розрізняють туберкульозне ураження сухожильних піхв, синовіальних сумок, кісток і суглобів стопи.
Туберкульоз сухожильних піхв і синовіальних сумок стопи характеризується фунгозно-казеозним ураженням тканин, обумовленим проліферативним процесом в синовіальній оболонці і зв'язковий апарат згиначів, рідше розгиначів, і частими рецидивами, зрідка - вторинними змінами кісток. Захворювання триває протягом багатьох місяців і навіть років.
Серед хворих туберкульозним синовитом більшість складають особи, робота яких пов'язана з тривалими статичними і динамічними навантаженнями на стопу. Спочатку процес носить проліферативний характер, з розвитком безлічі грануляцій, що містять туберкульозні горбки. Коли грануляції розпадаються, в осередку накопичуються у великій кількості сирнисті некротичні маси, які мають тестоватую консистенцію і здатні при натисканні місця ураження переміщатися в різних напрямках.
Іноді відчуваються хрест і прослизання під пальцями ущільнених тел. Фунгозно-казеозний процес зазвичай веде до гнійного розплавлення тканин, утворення свищів з незначною запальною реакцією в окружності і мізерним серозним виділенням. Рухи пальців обмежені і болючі, відзначається порушення функції стопи.
Діагноз ураження довго залишається неясним, таких хворих лікують з приводу «тендовагініту», «ганглія», «артриту». Проведене лікування дає тимчасовий ефект, а часті загострення свідчать про те, що процес продовжує прогресувати. Успіх лікування досягається шляхом висічення уражених туберкульозом сухожильних піхв і видалення фунгозних мас в поєднанні з тривалою специфічною терапією.
Туберкульоз кісток і суглобів стопи зустрічається переважно в дитячому віці, його частота становить від 2 до 3% всіх локалізацій кістково-суглобового туберкульозу.
Вважається, що туберкульоз схильний вражати кістки, багаті губчастої речовини, з рясним кровопостачанням. Поразка супроводжується різким остеопорозом, в подальшому серед загального остеопорозу на рентгенограмах виявляється округлої форми просвітлення відповідно до місця розпаду кісткової тканини. У центрі бесструктурного вогнища часто видно характерні для туберкульозу секвестри з поїдені краями. Витончення коркового речовини і прорив вогнища з кістки в порожнину суглоба проявляються запаленням синовіальної мембрани з розростанням на її поверхні грануляцій та заповненням ними порожнині суглоба.
Надалі грануляції піддаються казеозного некротичного розпаду, при цьому відбувається руйнування епіфізарного хряща і кісткової тканини, що рентгенологічно виявляється поїдені узури контурів епіфіза і деструктивними змінами в суглобових кінцях кісток. Відсутність зони склерозу навколо вогнища і периостальною реакції є характерною особливістю туберкульозного оститу. У деяких випадках виникають натічні абсцеси, свищі з виділенням рідкого гною, пластівців фібрину, «рисових тіл», іноді частинок тканин.
Клініка туберкульозу кісток і суглобів стопи складається із симптомів нейрофизических і запального характеру на тлі функціональних порушень цього органу. Клінічні відмінності захворювання пов'язані з локалізацією туберкульозного вогнища ураження.
У віці до 5 років, згідно з даними літератури, уражається переважно гомілковостопний суглоб, а між 9-16 роками - Таран-п'ятковий. Одночасно обидва суглоби бувають вражені у дітей переважно у віці старше 10 років або в більш ранньому віці в тих випадках, коли процес через несвоєчасне розпізнавання запущений. Поразка гомілковостопного суглоба відбувається при локалізації туберкульозного вогнища в таранної кістки. Таран-п'ятковий суглоб може бути залучений в процес в разі поразки як таранної, так і п'яткової кісток.
Встановлення діагнозу часто викликає труднощі. Хворі скаржаться на болі в стопі після навантаження, кульгавість, у дітей при ранньому туберкульозному ураженні спостерігається недорозвинення стопи, відставання її зростання. Для раннього розпізнавання ураження тараннопяточного суглоба рекомендується враховувати суб'єктивні відчуття пацієнтів при ходьбі по нерівній місцевості босими ногами. Поява болю свідчить про початок процесу в суглобі. Ця ознака може бути виявлений тоді, коли ще ніяких клінічних симптомів не буває, якщо хворий користується звичайною взуттям. В подальшому хворі намагаються ходити не навантажуючи п'яту, спираючись на передній відділ або зовнішній край стопи.
Захворювання відрізняється завзятістю і тривалістю перебігу. В області сухожилля і щиколоток з'являється припухлість, помітним стає потовщення сухожилля, викликане розвитком перифокального реактивного запалення, знижується тонус, а потім різко атрофуються литкові м'язи, одночасно шкіра і підшкірна жирова клітковина на стороні поразки товщають (симптом Александрова). Надалі розвивається і прогресує обмеження рухів в гомілковостопному суглобі з результатом в розвиток кінської стопи. Для диференціальної діагностики туберкульозу кісток і суглобів стопи велике значення мають рентгенологічні дослідження, специфічні проби, які необхідно проводити в динаміці.
На рентгенограмі визначаються деструктивні зміни кістки: в ранніх стадіях захворювання вони обмежуються губчастої речовини діафіза фаланг, пізніше одночасно з руйнуванням губчастого і коркового речовини йде надкостнічний костеобразовательная процес, в результаті чого навколо ураженої кістки утворюється веретеноподібний футляр зі стінками різної товщини. Контури цього футляра чітко видно на рентгенограмі.
Лікування проводять в умовах спеціалізованого диспансеру або стаціонару. Основним методом лікування дітей є консервативний. Операція показана тільки при особливо несприятливому перебігу захворювання (приєднання вторинної інфекції, швидке прогресування процесу з гнійним розплавленням тканин, різке погіршення загального стану) і складається зазвичай у видаленні вогнища ураження, в рідкісних випадках - в резекції ураженої ділянки кістки. Операції у дітей повинні носити збережений характер, бути максимально економними і щадними. У дорослих при одиночній формі ураження хірургічна тактика більш радикальна, аж до видалення цілком всієї кістки. Туберкульозне захворювання є одним з небагатьох, коли доречна навіть астрагалектомія. З огляду на, що при радикальних хірургічних втручаннях усувається туберкульозний процес, але залишаються анатомо-функціональні наслідки, в даний час подібні операції доповнюють оперативними втручаннями відновного характеру.
хірургія стопи
Д.І.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев