Стеноз і недостатність мітрального клапана. Недостатність трикуспідального клапана.
Мітральний стеноз - Патологічний стан визначається зменшенням площі отвору мітрального клапана в 2-14 разів, що створює перешкоду току крові з лівого передсердя в лівий шлуночок.
Недостатність мітрального клапана - Патологічний стан визначається неповним змиканням стулок мітрального клапана під час систоли шлуночків.
Найбільш часта причина - ревматизм (в 75% випадків) рідше - ІЕ, атеросклероз, травма.
Недостатність МК буває:
Функціональна: поєднання дилатації кільця мітрального клапана (МК) з патологічним зміною папіляпних м'язів.
Клапаннанедостатність спостерігається внаслідок: ревматизму, інфекційного ендокардиту, пролапсу МК.
Мітральна недостатність може бути результатом поразки будь-якій частині мітрального клапана або його апарату (стулки, задня стінка ЛШ, митри кільце) або порушення розташування і механічного взаємодії цих компонентів.
Недостатність трикуспідального клапана - Ревматизм; інфекційний ендокардит; інфаркт міокарда правого шлуночка; карциноїдних синдром; застійна серцева недостатність.
Мітральний стеноз. - Важкий мітральний стеноз призводить до важкої задишки. Підвищений тиск в лівому передсерді призводить до легеневої гіпертензії в спокої. Спочатку легенева гіпертензія може викликати деяке поліпшення стану. Хворі можуть навіть відчувати короткочасне поліпшення, проте цей проміжок триває недовго; легенева гіпертензія веде до обмеження серцевого викиду, вираженої стомлюваності і поганий переносимості навантажень.
Недостатність мітрального клапана.
Неповне змикання стулок мітрального клапана призводить до повернення частини крові з лівого шлуночка в ліве передсердя в систолу шлуночків. Зворотний потік крові в ліве передсердя в систолу веде до об'ємного перевантаження лівого передсердя і його дилатації. Компенсаторна дилатація ЛШ підтримує серцевий викид до тих пір, поки не порушиться систолическая функція ЛШ. Перебіг може залишатися безсимптомним протягом багатьох років, в цей час систоли функція поступово погіршується.
Недостатність трикуспідального клапана.
У систолу правого шлуночка виникає зворотний потік крові в праве передсердя, тим самим, викликаючи його дилатацію. У систолу передсердь збільшений об'єм крові надходить у правий шлуночок, обумовлюючи його дилатацію і гіпертрофію. Збільшений тиск в правому передсерді передається в систему порожнистої вени. тим самим обумовлюючи застій крові у великому колі кровообігу.
Класифікація мітральноїнедостатності
I стадія (компенсована). Недостатність клапана незначна, в кожну систолу в ЛП повертається до 20-25% об'єму крові. Клапаннанедостатність компенсується гіперфункцією лівого передсердя і лівого шлуночка.
II стадія (стадія недостатності функції лівого передсердя). Характерний стаз в легких і повільне прогресування бівентрікулярной перевантаження. У ліве передсердя повертається до 25-50% об'єму крові.
III стадія (різко виражена недостатність). Стадія тотальної недостатності функції серця з переважанням недостатності правого шлуночка. У ліве передсердя повертається 50-90% об'єму крові.
Задишка. Найчастіша причина звернення до лікаря. Тахікардія істотно погіршує стан. Задишка при навантаженні виникає, коли площа отвору клапана зменшується вдвічі і прогресує.
Задишка і нічні напади серцевої астми виникають при тривало існуючому мітральному стенозі, що приводить до легеневої гіпертензії і правошлуночкової недостатності.
Миготлива аритмія, інфекції і інфекційний ендокардит можуть при важкому мітральному стенозі викликати набряк легенів. Стомлюваність на ранніх стадіях з'являється через порушення систолічної функції ЛШ, на пізніх - через легеневої гіпертензії.
Захриплість. При вираженій дилатації лівого передсердя і легеневої артерії можливо здавлення поворотного нерва і захриплість.
Причини: - розрив бронхіальної вени ( "легенева апоплексія"). В цьому випадку кровотеча значне, але зазвичай не летальну; розрив альвеолярних капілярів; інфаркт легкого.Мокрота пофарбована кров'ю, в якій знаходять клітини "серцевого пороку" .При переважання симптомів артеріальної легеневої гіпертензії, кровохаркання і серцева астма практично не зустрічається! Кровохаркання і серцева астма спостерігаються в основному при наявності легеневої гіпертензії.
Зазвичай помірне (рожеве забарвлення мокротиння) виникає при важкому застої в легенях або набряку легенів. Зрідка гостре підвищення тиск в лівому передсерді призводить до розриву бронхіальної вени і раптового важкого легеневого кровотечі, яке буває важко зупинити. Імовірність легеневої кровотечі з часом зменшується. Стенокардія спостерігається в 10-15% випадків. Причини: коронарний атеросклероз, емболія коронарних артерій, субендокардіальних ішемія при важкої легеневої гіпертензії. Поряд з цим причиною болів може бути: значне збільшення лівого передсердя (болі в спині), здавлення лівої коронарної артерії збільшеним лівим передсердям. Нітрогліцерин не завжди дає позитивний ефект.
Зовнішній вигляд: характерна ознака важкого мітрального стенозу. Тахіпное в спокої може бути ознакою набряку легенів!
Кінцівки: периферичні набряки свідчать про правошлуночковоюнедостатності; вони виникають при тривалій легеневої гіпертензії.
Пульс: нормальна швидкість наростання пульсової хвилі, мале наповнення. Набухання шийних вен вказують на легеневу гіпертензію.
Огляд і пальпація: ознаки гіпертрофії і дилатації ЛШ відсутні. Зсув верхівкового поштовху свідчить про поєднання мітрального стенозу з мітральної недостатністю або про супутньому аортальному стенозі або аортальної недостатності. При легеневій гіпертензії є посилена пульсація ПЖ і легеневої артерії.
ЕКГ. Ознаки збільшення лівого передсердя. При легеневій гіпертензії з'являються ознаки гіпертрофії ПЖ і збільшення правого передсердя. Якщо систолічний тиск в легеневій артерії вище 70 мм рт.ст. то гіпертрофію ПЖ виявляють в 50% випадків, якщо вище 100 мм рт.ст. - в 90% випадків.
Рентгенографія. Збільшення лівого передсердя, іноді - кальциноз мітрального клапана, ознаки застою в легенях і легеневої гіпертензії (дилатація легеневої артерії, ПЖ і правого передсердя).
повільне закриття передньої стулки мітрального клапана і зниження амплітуди при відкритті; односпрямоване рух обох стулок під час діастоли; митральная стулка розташовується високо в ЛХ (в нормі - в нижній третині ЛГ); збільшення сегментарного розміру ЛП; збільшення ПЖ.
Мітральна недостатність.
Клінічні симптоми схожі з клінікою мітральногостенозу. При помірних ступенях мітральноїнедостатності багато років, клініка може бути відсутнім. Кровохаркання, системна емболія спостерігається рідко. Легенева гіпертензія і недостатність кровообігу по великому колу розвиваються рідше, ніж при мітральному стенозі. Спостерігається часте розвиток інфекційного ендокардиту.
Задишка. Найбільш типова скарга. Виникає при помірній та тяжкій хронічній мітральноїнедостатності і при гострій мітральноїнедостатності.
Стомлюваність. Виникає через зниження ефективного серцевого викиду. Зазвичай свідчить про важку мітральноїнедостатності і систолічної дисфункції ЛШ.
Кровохаркання. При набряку легенів зазвичай убоге. При розриві бронхіальної вени може бути масивним.
Захриплість. Виникає внаслідок здавлення зворотного нерва збільшеним лівим передсердям
Пальпація. Верхівковий поштовх - розлитої, тривалий, зміщений вліво. Систолічний тремтіння вказує на виражену мітральнийнедостатність. Пальпована пульсація легеневої артерії свідчить про легеневої гіпертензії. Пульсація ПЖ вказує на легеневу гіпертензію або супутню трікуспідальную недостатність.
ЕКГ. Гіпертрофія лівого шлуночка і лівого передсердя.
ЕхоКГ. Характерно збільшення лівого передсердя. Збільшення кінцево-діастолічного об'єму ЛШ, ФВ <50% и легочная гипертензия неблагоприятно влияют на исход хирургического лечения митральной недостаточности.
Недостатність трикуспідального клапана.
Переважають симптоми правошлуночкової недостатності або стану, її викликає: асцит, гепатомегалія, "пульсуюча" печінку, набряки ніг. Трикуспідального недостатність може викликати або посилювати правожелудочковую недостатність, в результаті чого виникають асцит, периферичні набряки та шлунково-кишкові симптоми: біль у животі, анорексія, відчуття швидкого насичення (через набряк кишкової стінки), біль у правому підребер'ї (через гепатомегалии ). Інші часті скарги - задишка, стомлюваність і відчуття посиленою пульсації шийних судин.
Серцево-судинна система. Важка трикуспидальная недостатність часто супроводжується систолічним тремтінням, іноді пальпується пульсація правого передсердя в систолу шлуночків. Пальпована пульсація легеневої артерії свідчить про важку легеневої гіпертензії.
ЕКГ. Збільшення ПЖ, ознаки легеневої гіпертензії, можливі також ознаки аортального та мітрального пороку. ЕКГ: зміщення електричної осі вправо і ознаки збільшення правого передсердя, що свідчать про легеневої гіпертензії.
ЕхоКГ. Первинна трикуспидальная недостатність: спайки комиссур (ревматизм), вегетації (інфекційний ендокардит), зміщення тристулкового клапана в порожнину ПЖ (аномалія Ебштейна), ознаки карциноїдного синдрому, міксоматозна дегенерація клапана. Вторинна трикуспидальная недостатність: нормальний клапан, виражена дилатація і зниження скоротливості ПШ.
Медіастинальної синдром: здавлення поворотного нерва веде до паралічу голосових зв'язок і захриплості голосу. Здавлення симптоматичного нерва веде до анизокории. Зсув стравоходу веде до порушення ковтання.
Ознаки недостатності кровообігу по великому колу: мітральна недостатність. Серцева астма або набряк легенів. Мерехтіння передсердь. Легенева гіпертензія. Ознаки недостатності кровообігу по великому колу. Трикуспідального недостатність. Ознаки недостатності кровообігу по великому колу.
Лікування - хірургічна корекція - комиссуротомия, протезування клапана, пересадка серця.
Мітральний стеноз. консервативне лікування
При застої в легенях призначають діуретики.
Безсимптомна легка і помірна мітральна недостатність не потребує лікування.
Хірургічне лікування покращує виживаність і переносимість навантаження. Тиск в легеневій артерії після операції зменшується. Летальність при планових операціях: протезування мітрального клапана - 2-7%, пластика мітрального клапана - 1-4%. Прогноз залежить від функціонального стану міокарда лівого шлуночка. При мітральноїнедостатності щодо довго зберігається компенсація. Несприятливий клінічний прогноз спостерігається при тривалості: симптоматики більше 1 року; миготливої аритмії; вік понад 60 років; зниженою фракції викиду (менше 50%);
Профілактика інфекційного ендокардиту рекомендується у всіх випадках первинної трикуспідального недостатності; при вторинної трикуспідального недостатності необхідності в профілактиці, мабуть, немає.
Показання до протезування: важка рефрактерная первинна трикуспидальная недостатність будь-якої етіології (не піддається антибіотикотерапії інфекційний ендокардит, травма, карциноїдних синдром). Аннулопластика буває показана при вторинної трикуспідального недостатності.
Детальний опис захворювання Пороки серця мітральні, відповіді на питання: що таке Пороки серця мітральні? як лікувати Пороки серця мітральні? Симптоми, діагностика та профілактика хвороби Пороки серця мітральні, можливі способи лікування, ліки та препарати.