Порушення коронарного кровообігу у дітей шкільного віку та підлітків - досить поширене і найменш вивчене захворювання серцево-судинної системи. У його виникненні у осіб молодого віку можуть мати значення поразки вінцевих судин, порушення метаболізму в міокарді і зміни регуляції судинного тонусу, від взаємодії яких на тлі вікових фізіологічних особливостей реактивності і адаптації залежать клінічні прояви, перебіг і результат даної патології. Вона може бути органічного і функціонального характеру.
Порушення коронарного кровообігу органічного походження пов'язані з атеросклеротичними змінами вінцевих судин, ураженням їх в зв'язку з інфекційно-алергічні захворювання, а також аномаліями розвитку. Функціональні розлади (без морфологічного субстрату в вінцевих судинах) обумовлені коронароспазм, що виникають на тлі неврозів, нейроциркуляторна дистонія, метаболічних порушень, інтоксикації, під впливом фізичного, психоемоційного перенапруження.
Незважаючи на поліетіологічность патології вінцевих судин у молодих, є єдиний патогенетичний механізм розвитку розлади коронарного кровообігу, в основі якого лежить невідповідність коронарного кровотоку потребам міокарда, що настає в результаті анатомічних змін судин серця або розлади регуляції кровообігу. Встановлено, що навіть при мінімальних морфологічних змінах в вінцевих артеріях може з'явитися ішемія міокарда на тлі їх спазму внаслідок різних несприятливих впливів.
Психоемоційні та інші стресові ситуації опосредуются, як відомо, через симпатико-адреналової систему і гормони коркового речовини надниркових залоз, призводячи до нейрогуморальним зрушень і порушення регуляції кровопостачання серця, особливо на тлі недостатньо розвиненого його колатеральногокровообігу. Для серця характерний високий рівень енергетичного обміну, і збільшення кровотоку реалізується переважно за рахунок розширення вінцевих судин. У всіх ситуаціях, коли коронарний кровотік не відповідає енергетичним витратам міокарда, розвиваються умови для його ішемії. При цьому порушується фосфорно-енергетичний і електролітний обмін, що при прогресуванні патологічного процесу тягне за собою розвиток деструктивних змін в м'язових волокнах.
Серед факторів ризику ішемічної хвороби серця особливо виділяють гиперхолестеринемию і інші види порушення ліпідного обміну, артеріальну гіпертензію, куріння, психічний стрес, малу фізичну активність, надлишкову масу тіла, часті інфекційні захворювання, порушення толерантності до вуглеводів. Не менш важливу роль відіграють і генетичні чинники, особливості гормонального профілю і його регуляції, а також спадкова обтяженість по серцево-судинним захворюванням.
В окремі періоди життя ризик виникнення порушень коронарного кровообігу підвищується. Так, в пре- і пубертатному віці інтенсивний ріст, нейро-ендокринна перебудова організму і її вплив на коронарний кровообіг з посиленням симпатичних впливів на серцево-судинну систему сприяють виникненню функціональних розладів і порушення метаболізму в міокарді, які можуть переходити фізіологічні межі, трансформуючись в нейроциркуляторну дистонію за кардіальним і гіпертонічним типом, різні неврози або ішемічну хворобу серця.
Є дані про можливість виникнення інфаркту міокарда навіть у дітей під впливом різноманітних факторів (емболія вінцевих артерій при сепсисі, ендокардиті, коронарити різної природи, дегенеративні зміни вінцевих судин при артеріальній гіпертензії, їх кальцифікація, фіброеластоз ендокарда. Вроджені аномалії серця і магістральних судин і ін. ). Разом з тим відомі випадки інфаркту міокарда у дітей і при відсутності анатомічних змін у вінцевих артеріях, що свідчить про значення їх спазму як причини розвитку зазначеної патології.
Морфологічні дані у хворих молодого віку з порушеннями коронарного кровообігу в літературі майже не представлені і стосуються лише виражених коронаритом, які розвинулися на тлі важких дифузних хвороб сполучної тканини, системних васкулітів. ревматизму або інфаркту міокарда з несприятливим результатом. Патоморфологія легших розладів коронарного кровообігу у молодят не освітлена.
Використовуються результати вивчення стану фосфорно-енергетичного обміну в еритроцитах, рівень медіаторів симпатоадреналової системи, ліпідів сироватки крові.
Одним з клінічних ознак порушення коронарного кровообігу є кардіалгія. Важливість вивчення у дітей характеру і природи болю в області серця визначається великий її частотою, особливо в пре- і пубертатний період не тільки у хворих (64%), але і практично здорових (10%). Розлад коронарного кровообігу у дітей в цьому віці, на відміну від дорослих, клінічно характеризується атиповим больовим синдромом - колючий, ниючий або стискає короткочасна (1-2 хв) кардиалгия, що проходить самостійно, значно рідше - після прийому лікарських препаратів. Біль в області серця найбільш часто відзначається при ревматизмі (у 91%), тонзиллогенной кардиопатии і нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом (у 82%), рідше - при первинній артеріальній гіпертензії 53%). Більш виражена і наполеглива кардиалгия спостерігається в 2 рази частіше у хворих на ревматизм і з тонзиллогенной кардиопатией, ніж у підлітків з первинною артеріальною гіпертензією та нейроциркуляторною дистонією.
Зміни на РЕКГ (під впливом фізичного навантаження) підрозділяють на фізіологічні, порогові і патологічні. Фізіологічні зміни виражаються в учащении серцевих скорочень, ізоелектричному положенні сегмента S-Т, підвищенні його по типу «швидкого підйому» або «незначного підйому» (до 1 мм), по типу «з'єднання», зменшенні індексу Лепешкіна, а також незначній зміні вольтажа зубця Т і помірному підвищенні зубця R.
Граничний тип змін РЕКГ характеризується зниженням зубця Т переважно при фізичному навантаженні і появою високого, загостреного, симетричного зубця Т частіше після навантаження. Сегмент S-Г зміщується на 2 мм і більше головним чином за типом «з'єднання» як при навантаженні, так і після неї, іноді набуває коритоподібного форму. Відзначається помірне збільшення індексу Лепешкіна (більше 50%). Відхилення кінцевої частини шлуночкового комплексу реєструються головним чином протягом 3-5 хв відновного періоду.
Патологічні зміни РЕКГ характеризуються значним зниженням зубця Т, появою його інверсії в окремих або в більшості шлуночкових комплексів і симетричності, ішемічним зниженням сегмента S-Т (ночвоподібної форми, рідше - у вигляді прямої лінії) на 1,5 мм і більше від ізоелектричної лінії у час і після фізичного навантаження, збільшенням індексу Лепешкіна.
Значне зниження зубця Т, його інверсія або, навпаки, поява високого, симетричного зубця Т із загостреною верхівкою в поєднанні з вираженим зміщенням сегмента S-Т ішемічного типу під впливом фізичного навантаження розцінюються як ознаки прихованої коронарної недостатності. Про її ступеня судять не тільки за характером змін сегмента S-Т, зубця Т і збільшення індексу Лепешкіна, але і за часом появи, тривалості збереження відхилень.
Як правило, зміни при патологічному типі РЕКГ у дітей і підлітків виникають в процесі фізичного навантаження і тривалий час (до 10 хв) зберігаються в період реституції, частіше реєструючись в грудних відведеннях. Так, при проведенні проби Майстри на РЕКГ порогові відхилення виявляються у 42% школярів, патологічні - у 14%, частіше у хворих на ревматизм (26%), первинною артеріальною гіпертензією (17%), ніж при тонзіллогенной кардіопатія (11%) і нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом (7%). Порогові зміни на РЕКГ виявляються головним чином у підлітків 13-14 років, тоді як патологічні - у підлітків 15-18 років. Серед школярів з ознаками прихованої коронарної недостатності більшість складають дівчинки (63%), особливо в період становлення менструальної функції або з різними порушеннями статевого дозрівання. При артеріальній гіпертензії статеві відмінності не відзначені.
При зіставленні даних клінічного дослідження і РЕКГ виявляється певна зв'язок між характером кардиалгии і ознаками прихованого коронарного розлади. При наявності патологічних відхилень на РЕКГ хворі з нейроциркуляторною дистонією за кардіальним типом, тонзіллогенной кардіопатії і ревматизмом істотно частіше, ніж хворі з нейроциркуляторною дистонією по пороговому типу, скаржаться на ниючий і тривалий біль в області серця, що виникає при фізичному навантаженні, хвилюванні, рідше - в спокої.
Виявлені порушення коронарного кровообігу у дітей і підлітків нерідко зберігаються тривалий час, супроводжуючись порушенням скорочувальної здатності міокарда (зниження амплітуди I тону, зміна його тривалості, структури, високоамплітудний III тон, подовження електричної, механічної та електромеханічної систол, збільшення або зменшення періоду вигнання, напруги, фази ізометричного скорочення). У половини підлітків з порушенням коронарного кровообігу визначається гіперкінетичний тип гемодинаміки (підвищення хвилинного об'єму і зниження периферичного опору), що відображає достатні компенсаторні можливості серцево-судинної системи. При більш вираженою серцевої патології частіше зустрічається гіпокінетичній тип гемоциркуляції, зазвичай поєднується з розладами коронарного кровообігу.
У підлітків з первинною артеріальною гіпертензією, нейроциркуляторною дистонією і порушенням коронарного кровообігу виявляються збільшення секреції з сечею норадреналіну, адреналіну, ванилилминдальной кислоти, а також тенденція до підвищення в крові вмісту ліпідів, зниження рівня сироваткової ліпази.
У 82% дітей і підлітків з коронарною недостатністю виявляються зміни фосфорно-енергетичного обміну (зниження вмісту АТФ, АДФ в еритроцитах, збільшення або зменшення кількості АТФ-ази та неорганічного фосфору), що, ймовірно, обумовлено порушенням утворення аденілових нуклеотидів і підвищеною витратою енергії в міокарді. Встановлено прямий зв'язок між ступенем зміни рівня аденілових нуклеотидів і станом коронарного кровообігу. Найбільші зрушення відзначаються у хворих з первинною артеріальною гіпертензією, інфекційно-алергічної кардиопатией.
Порушення коронарного кровообігу у дітей і підлітків пов'язано також зі змінами в системі мікроциркуляції. У більшості підлітків з первинною артеріальною гіпертензією та коронарною недостатністю при біомікроскопії судин очного яблука встановлені значні відхилення: виражений спазм артеріол, звивистість більшості венул, нерівномірність їх калібру, зернистість кровотоку, поодинокі мікроаневрізми.
У таких хворих зі спадковою обтяжень по серцево-судинним захворюванням (ішемічна хвороба серця, атеросклероз. Гіпертонія) нерідко відзначаються і порушення ліпідного обміну, гипокинетический тип гемодинаміки, зміни еластичних властивостей судин, що свідчить про можливість розвитку початкових стадій атеросклерозу і залученні до цього процесу вінцевих артерій.
Виявлення порушення коронарного кровообігу у дітей і підлітків базується на клінічних симптомах (кардіалгія) та даних ЕКГ, особливо при наявності патологічних відхилень за ішемічним типом. У хворих зі скаргами на кардиалгию необхідно виключати різну патологію, що супроводжується больовим синдромом в області серця - міжреберна невралгія, міозит, захворювання внутрішніх органів (головним чином, травного апарату) з вісцерокардіальним синдромом, лівостороння плевропневмонія і ін.
При катамнестическом спостереженні (1-4 роки) за дітьми і підлітками з розладами коронарного кровообігу відзначено зменшення частоти кардиалгии. У 49% хворих з первинною артеріальною гіпертензією, нейроциркуляторну дистонію за кардіальним типом, тонзіллогенной кардіопатії зникали відхилення на РЕКГ, у 26% - покращилися показники коронарного кровообігу, проте у 25% - їх динаміка була відсутня. Прогноз щодо порушення коронарного кровообігу у школярів зі стійко зберігаються відхиленнями на РЕКГ, особливо на тлі різних захворювань, завжди серйозний.
Таким чином, відносно велика частота порушення коронарного кровообігу в пубертатний період пов'язана з властивою йому нейроендокринної перебудовою організму. Підвищення активності симпатоадреналової системи і посилення її впливу на серцево-судинну систему створюють при наявності відповідних факторів ризику передумови для розвитку порушення регуляції вінцевого кровообігу. Тому діти і підлітки з часто повторюваною, тривалої та інтенсивної кардіалгією, що супроводжується патологічними відхиленнями на РЕКГ, потребують ретельного обстеження та диспансерного спостереження. Використання ЕКГ з фізичним навантаженням є основним методом діагностики ішемічних станів міокарда, який повинен широко впроваджуватися в практику для обстеження школярів не тільки із захворюваннями серцево-судинної системи, а й здорових дітей зі спадковою обтяжень по ішемічної хвороби серця, атеросклерозу, гіпертонії.
В організації лікувально-профілактичної допомоги хворим з порушенням коронарного кровообігу важливе значення має етапне спостереження. Виявлення дітей та підлітків з кардіалгією, граничними і особливо патологічними відхиленнями на ЕКГ при фізичному навантаженні служить підставою для вирішення питання про характер лікувально-профілактичних заходів і місце їх здійснення: стаціонар, диспансерно-поліклінічне спостереження, санаторно-курортне лікування.
Основа раціональної тактики лікування хворих з розладами коронарного кровообігу - обов'язкова і можливо рання їх госпіталізація для поглибленого дослідження стану серцево-судинної системи, встановлення характеру і спрямованості провідного патологічного процесу. Головними заходами є: 1) проведення диференційованого лікування з урахуванням особливостей захворювання, на тлі якого виникло розлад коронарного кровообігу, і включенням патогенетичних засобів - протизапальних, десенсибилизирующих (особливо при наявності коронаритом), гіпотензивних і ін .; 2) індивідуалізація тактики лікування і режиму в залежності від особливостей функціонального стану вегетативної нервової та серцево-судинної систем; 3) усунення або пом'якшення можливих факторів ризику.
В стаціонарному лікуванні, поряд з охоронним режимом і патогенетичної терапією основного захворювання, важливе місце займають препарати судинорозширювальної (папаверину гідрохлорид, но-ПША, никошпан, Ніковерин, ериніт, галідор, діфріл), седативного (хлозепид, нозепам, сибазон, броміди, триоксазин, настойки валеріани, пустирника), вегетотропние дії (беллоид, беллатаминал), а також засоби, що поліпшують метаболічні процеси в міокарді (панангін, калію оротат, кислота аденозинтрифосфорная, кокарбоксилаза, кислота фолієва). При наявності тахікардії, підвищеного артеріального тиску показані блокатори бета-адренергічних рецепторів (анаприлін, або индерал, обзидан). Дітям і підліткам з первинною артеріальною гіпертензією, нейроциркуляторну дистонію за кардіальним типом та порушенням коронарного кровообігу призначають також електрофорез на «комірцеву» зону з різними лікарськими речовинами (бром, кальцій, магній і ін.), Хвойні ванни, кисневий коктейль, ЛФК. Тривалість лікування в стаціонарі становить в середньому 3-4 тижні.
Надалі терапію проводять диференційовано, з урахуванням характеру, тривалості клінічних, електрокардіографічних ознак порушення коронарного кровообігу, під контролем даних інструментальних (РЕКГ, ЕКГ з фізичним навантаженням і ін.) І лабораторних методів дослідження.
Диспансерно-поліклінічний етап спостереження передбачає: 1) взяття на облік всіх школярів з порушеннями коронарного кровообігу. По суті, їх беруть на облік у зв'язку з основним захворюванням: нейроциркуляторну дистонію за кардіальним типом, артеріальною гіпертензією, тонзиллогенной кардиопатией, ревматизмом і ін; 2) тривала диспансеризація (не менше 2-3 років) - до стійкої нормалізації клінічних симптомів і показників ЕКГ; 3) систематичний лікарський огляд, кратність якого визначається формою захворювання і ступенем ішемічних змін в міокарді; 4) вирішення питань профорієнтації та працевлаштування (для підлітків); 5) направлення (за показаннями) на санаторно-курортне лікування. При диспансерному спостереженні особливу увагу звертають на порушення коронарного кровообігу.
Протягом першого року після виявлення ішемічних змін в міокарді школярі повинні обстежитися не рідше ніж 3-4 разів на рік, в подальшому - не менше 2 разів на рік з проведенням ЕКГ з фізичним навантаженням, вимірюванням артеріального тиску, визначенням вмісту ліпідів в сироватці крові, проведенням лабораторних досліджень, уточнюючих характер і спрямованість патологічного процесу, на тлі якого виникли розлади коронарного кровообігу. В процесі диспансерного спостереження хворих повинні оглядати невропатолог, отоларинголог, за показаннями - дитячий гінеколог, які призначають відповідну терапію.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Дмитро Кривчені