У книзі дані загальна характеристика та класифікація як невогнепальних, так і вогнепальних ран. Представлені сучасні погляди на ранову балістику, місцеві і загальні реакції організму на поранення. Показано особливості сучасного вогнепальної зброї і мінно-вибухових поразок. Окремий розділ присвячений приватним питань діагностики та лікування пошкоджень черепа, грудної клітки, торакоабдомінальноїпоранень, пошкоджень опорно-рухової системи, а також магістральних кровоносних судин і периферичних нервів. Велику увагу приділено ранової інфекції (газова гангрена, гнильна інфекція, правець, сепсис і ін.), Методам її діагностики, лікування і профілактики. Розібрані питання надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації поранених, а також питання військово-лікарської та лікарсько-трудової експертизи.
Книга рекомендована студентам лікувальних факультетів медичних інститутів, слухачам факультетів підготовки лікарів, лікарів-інтернів, ординаторів, молодим хірургам.
Книга: Рани. Лікування і профілактика ускладнень. Навчальний посібник
Пошкодження магістральних судин кінцівок
Кровотеча і крововтрату слід відносити до найбільш частим і небезпечним ускладненням бойових ушкоджень на війні. Вони зустрічаються не тільки при вогнепальних пораненнях, але і при закритій травмі.
Під час ВВВ поранені, загиблі від кровотечі на поле бою, склали 50%, а в медичних установах військового району - 30%. Серед померлих від крововтрати до надання медичної допомоги 61.0% мав поранення судин грудної та черевної порожнин, 36.1% - кінцівок і 2.9% - судин інших областей тіла [Стручков В. І. 1984].
Частота пошкодження судин в війнах початку XX століття становила 0.3-0.8%. Тепер же вона зросла до 3.0-6.0% (дані локальних воєн останніх трьох десятиліть).
Більшість таких поранених доставляються на етапи надання медичної допомоги у вкрай важкому стані. Діагностика ускладнюється в тих випадках, коли є поєднані пошкодження кісток, великі розтрощення м'яких тканин і шок. Останній в таких випадках відзначається у 12-66% поранених [Шапошников Ю. Г. 1984].
Розрізняють поранення артерій і вен. За характером пошкодження: повні і неповні; бічні і наскрізні; дотичні.
За характером клінічної картини: без первинного кровотечі та пульсуючою гематоми; з первинним кровотечею; з утворенням пульсуючої гематоми.
Виникаючі при пораненнях судин кровотечі в свою чергу ділять на артеріальні, венозні, змішані і паренхіматозні (капілярні). Кровотечі можуть бути зовнішніми і внутрішніми (внутрішньотканинний, внутрішньопорожнинні). Кровотечі, що виникають відразу після поранення, називають первинними, а в результаті ускладнень поранень - вторинними. Вторинні кровотечі можуть бути повторними.
Б. В. Петровський (1976) виділяє чотири стадії ішемії: 1) гострих ішемічних розладів; 2) відносної компенсації кровообігу; 3) декомпенсації кровообігу; 4) необоротних змін в тканинах.
При компенсованій ішемії (за рахунок обхідного кровотоку) збережені активні рухи і чутливість кінцівки. При некомпенсованою ішемії відбувається втрата активних рухів і чутливість дистальніше місця ушкодження. Якщо в найближчі 6-8 год не відновити кровотік в артерії при некомпенсованою ішемії, кінцівку гине.
Ознакою необоротних процесів є м'язова контрактура (пасивні рухи неможливі, м'язи дерев'янистої щільності).
До місцевих симптомів кровотечі відносяться: 1) локалізація рани в проекції великої судини; 2) вилив крові з рани; 3) відсутність або ослаблення периферичного пульсу на артеріях пошкодженої кінцівки в порівнянні зі здоровою стороною; 4) блідість і ціаноз пошкодженої кінцівки; 5) наростаюча припухлість (гематома) в області раневого каналу; 6) збільшення обсягу кінцівки; 7) поява шуму над гематомою або по ходу магістральних артерій; 8) постійні болі в пошкодженої кінцівки; 9) порушення чутливості; 10) похолодання кінцівки.
Уточнити діагноз пошкодження судин можна за допомогою артеріографії.
Показаннями до артериографии є: множинні, особливо мелкооскольчатие поранення в проекції артерій; закриті ушкодження кінцівки з сумнівною клінікою судинної травми.
При лікуванні судинних ушкоджень необхідно вирішити кілька завдань: 1) тимчасово зупинити кровотечу до моменту надання хірургічної допомоги; 2) провести відновлення кровотоку; 3) здійснити боротьбу з інфекцією і лікувальні заходи з приводу супутніх ушкоджень. Своєчасність і якість проведення цих заходів істотно впливають на результати лікування поранених з ушкодженнями великих судин.
Тимчасову зупинку кровотечі здійснюють: за допомогою джгута, що давить, тугий тампонадою рани, форсованим згинанням кінцівки, пальцевим притисненням судини, що кровоточить в рані або на протязі. Частіше за інших методів застосовують зупинку кровотечі за допомогою стандартних або імпровізованих джгутів і давить.
За даними С. І. Банайтіса, під час ВВВ джгут без достатніх підстав накладали в 25-35% поранень, що іноді викликало важкі ускладнення аж до гангрени кінцівок.
За даними С. С. Гірголава, тільки у 46% поранених джгут лежав менше 2 ч.
Частота гангрени при джгуті, накладеному на термін до 2 ч, була менш 3%, при 2-4 ч - 6%, а при більш тривалому терміні - 22%. Майже всі поранені після швидкого зняття джгута, що лежав більше 10 ч, гинули від токсикозу.
При наданні першої лікарської допомоги тимчасову зупинку кровотечі виробляють тугий тампонадою рани, накладенням затиску в рані, обшиванням.
При пораненнях вен для зупинки кровотечі звичайно досить давить.
У порядку надання першої медичної допомоги на рану накладають асептичну пов'язку і проводять іммобілізацію кінцівки стандартними шинами або підручними засобами.
Поранені з ушкодженнями кровоносних судин і тимчасово зупинених кровотечею підлягають терміновій евакуації.
Зі збільшенням часу з моменту пошкодження судини зменшуються можливості повноцінного відновлення функції кінцівки.
Для остаточної зупинки кровотечі можуть бути застосовані наступні способи: перев'язка судини в рані, перев'язка судини на протязі. Бічний шов, циркулярний судинний шов, пластика судини веною і протезування виконуються на етапі спеціалізованої медичної допомоги.
Перев'язка судини в рані була описана Цельсом в I в. н. е. а потім в XVI в. Амбруазом Паре. Вона є найбільш поширеним і найнадійнішим методом зупинки кровотеч. Для перев'язки судин в рані використовуються кровоспинні затискачі Кохера, Більрот і т. Д. Варіантом перев'язки судин в рані є його прошивання разом з навколишніми тканинами - при неможливості ізольовано захопити і виділити посудину.
Перев'язку протягом застосовують у випадках неможливості перев'язати судину в рані (при вторинному кровотечі в результаті аррозии судини). Перевагою такої перев'язки є виконання операцій далеко від рани на незмінених судинах.
До війни в Кореї (1950-1951 рр.) Перев'язка пошкоджених судин була основним способом лікування поранень. Однак ця операція в 49-51% супроводжувалася розвитком гангрени кінцівок, особливо нижніх. Якщо ж після перев'язки магістральної судини кінцівку залишалася життєздатною, то у 40% таких потерпілих виникали функціональні і трофічні розлади - через брак її кровопостачання [Петровський Б. В. 1976].
На підставі досвіду ВВВ були виділені «критичні» артерії, перев'язка яких майже неминуче закінчувалася ампутацією кінцівки.
Найбільш небезпечними є пошкодження наступних артерій: підключичної, пахвовій, плечової, підколінної, стегнової, особливо в області гунтерова каналу (вище місця відходження глибокої артерії стегна).
Застосування судинного шва при лікуванні ушкоджень судин в мирний час призвело до значного зниження числа ампутацій.
Досвід хірургії мирного часу дозволив широко застосовувати судинний шов при вогнепальних пораненнях магістральних артерій під час війни в Індокитаї, Кореї, В'єтнамі, на Близькому Сході.
Завдяки використанню відновлювальних операцій під час корейської війни вдалося знизити частоту ампутацій до 13% в порівнянні з 70% після легування судин на початку військових подій [Перегудов І. Г. 1986].
У ВВВ відновлювальні операції при пораненні судин виконувалися вкрай рідко. У післявоєнний період хірургія магістральних судин стала швидко розвиватися і був запропонований ряд нових методів судинного шва.
Основним принципом сучасної спеціалізованої допомоги при пораненні судини є, можливо, раннє відновлення його прохідності.
Визначним досягненням хірургів стало створення апарату механічного зшивання судин, який значно прискорює операцію, дозволяє точно зіставити кінці судини і мінімально травмувати судинну стінку.
Бічний судинний шов накладають при дотичному пораненні судин. Він застосовується при пошкодженнях артерій і вен з дефектом стінки не більше. периметра судини і при тангенціальних пораненнях.
Накладення судинного шва на ушкоджену судину дозволяє не тільки зупинити кровотечу, але і відновити нормальний кровообіг в пошкодженій руслі.
Показаннями для застосування циркулярного шва є: 1) повний перерву артерії; 2) її множинні пошкодження; 3) порушення цілості артерії більш ніж на. її окружності; 4) травматичний тромбоз артерії.
Обов'язковою умовою успіху циркулярного шва артерії є відсутність натягу стінки судини в області анастомозу. Існують різні методики накладення циркулярного судинного шва: ручне, механічний шов за допомогою спеціального апарату (АСЦ-8).
Накладення латки використовується при наявності в стінці судини великого дефекту. Застосовуються латки з фасції, апоневрозу, стінки вен, очеревини, м'язів. В останні роки широко використовуються латки з синтетичних матеріалів (дакрон, тефлон, капрон). Хороші результати отримані при використанні латок з аутів.
На етапі кваліфікованої допомоги замість перев'язки пошкодженої артерії можна виконати тимчасове протезування пошкоджених магістральних судин за допомогою поліхлорвінілової трубки. Її установка технічно доступна будь-якому хірургу. Протез вводиться в дистальний і проксимальний ділянку пошкодженої судини і фіксується лигатурами. Таким чином можна відновити кровотік в артерії калібром не менше 6 мм на термін до 1-2 діб.
У спеціалізованих установах для відновлення кровообігу використовують шунтування і протезування [Перегудов І. Г. 1986].
У хірургічній практиці для зупинки кровотечі використовуються хімічні препарати. Вони засновані на застосуванні судинозвужувальних і підвищують згортання крові коштів. До них можна віднести: дицинон, адреналін, мезатон, ефедрин.
З коштів, що підвищують згортання крові, широкого поширення набули: амінокапронова кислота (5% розчин), хлористий кальцій, вікасол.
На етапах евакуації для зупинки кровотечі можуть застосовуватися і біологічні методи, які можуть бути як місцевого, так і загальної дії.
Біологічні препарати загальної дії. гемостатические дози крові (150-250 мл), особливо свежецітратной; 2) лікувальні сироватки (40-50 мл), вітаміни Р (рутин) та С (аскорбінова кислота), фібриноген, суха антигемофільних плазма і антигемофільний глобулін.
До біологічних препаратів місцевої дії можна віднести: тромбін; суху плазму; тканини, багаті тромбокінази (м'язи, сальник і ін.); фібрінная піна; фібрінная і гемостатична губка.