Введення обов'язкового медичного страхування (ОМС) забезпечує громадянам РФ якісну медичну допомогу.
Ми розповімо, яку допомогу можна отримати, як це зробити і куди можна звернутися, якщо порушуються права.
Суть страхування полягає в тому, що при настанні страхового випадку лікування пацієнта оплачує страховик. У Росії багато медичних страховиків, і найвідоміші серед них - «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»
Іноді пацієнт може отримати відмову в медичній допомозі, і йому доведеться захищати свої права. Про те, хто може в цьому допомогти, ви дізнаєтеся далі.
особливості страхування
ОМС - це комплекс державних заходів, які спрямовані на забезпечення безкоштовної медичної допомоги громадянину РФ при настанні страхового випадку.
Для оплати допомоги використовуються спеціальні засоби ОМС. У програму страхування входять правові, економічні та організаційні заходи.
Держава не тільки забезпечує безкоштовну медичну допомогу для пацієнта, але і стежить, щоб вона була якісною і відбувалася за законом.
Введення обов'язкового медичного страхування відбувається за полісом ОМС. Цей поліс має єдиний державний зразок, який затверджений ФЗ №326 «Про обов'язкове медичне страхування».
Людина, з якоїсь причини не має страховки по ОМС, не може вимагати безкоштовної медичної допомоги
Про що йдеться в Законі?
Закон «Про медичне страхування громадян РФ» в статті 15 говорить про те, що страховики зобов'язані захищати інтереси застрахованих.
Виходячи з цього, ОМС - це сукупність прав, інтересів і обов'язків громадянина. Обов'язок у нього тільки одна - застрахуватися по ОМС.
- на безкоштовну медичну допомогу в системі охорони здоров'я, в тому числі і муніципальної
- на отримання інформації про фактори, які впливають на здоров'я
- на комплекс додаткових медичних послуг
- на повагу і людяне ставлення медперсоналу
- на лікування та обстеження в умовах, які відповідають санітарно-гігієнічним нормам
- на додаткові консультації і консиліуми на прохання пацієнта
- на полегшення болю за допомогою доступних засобів і способів
- на конфіденційність інформації про зверненні за медичною допомогою
- на збереження таємно інформації про стан здоров'я людини
- на відмову від хірургічного та іншого втручання
Закон «Про медичне страхування громадян у РФ» в статті 6 наводить такі права:
- на медстрахування в обов'язковому і добровільному порядку
- на вибір страховика на власний розсуд
- на вибір лікаря і бажаного медичного закладу
- на отримання допомоги на території всієї країни, навіть далеко від місця реєстрації
- на отримання медичної допомоги того обсягу і якості, який відповідає страхового договору
- на пред'явлення позову в разі відмови в медичній допомозі або неналежного її якості, навіть якщо позов не передбачений договором страхування
Хто і як забезпечує захист?
Захист прав забезпечують страхові медичні організації. Їх обов'язок згідно із законом - відстоювати інтереси застрахованих громадян РФ.
Страховики зобов'язані оплачувати медичну допомогу, якщо вона надана відповідно до договору обов'язкового страхування.
Це головний засіб забезпечення захисту прав пацієнтів. До інших обов'язків щодо захисту прав пацієнтів відносяться:
- контроль якості, обсягів, термінів і умов медичної допомоги
- проведення медико-економічних експертиз і контролю, якщо це необхідно
- створення звітів про результати контролю або експертизи
Страхова медична організація повністю покладає на себе обов'язки по захисту прав пацієнта. Якщо ці обов'язки не виконувалися або виконувалися в недостатній мірі, то громадянин може подати судовий позов на свого страховика.
Яку медичну допомогу можна отримати?
У базову програму ОМС входить:
- первинна медико-санітарна допомога
- швидка медична допомога
- профілактична допомога
- додаткова медична допомога
Форма додаткової допомоги в різних регіонах Росії відрізняється. Наприклад, в Москві і Санкт-Петербурзі вона включає в себе стаціонарну та амбулаторно-поліклінічну допомогу при різних інфекційних і паразитарних хворобах, новоутвореннях в тілі людини, травмах, отруєннях, вагітність, пологи, аборти і т. Д.
Дізнатися, яка додаткова допомога пропонується за полісом ОМС у Вашому місті, можна в будь-якому державному медичному закладі. Спеціалізована швидка допомога (санітарно-авіаційна) не входить в базову програму ОМС
порядок отримання
Щоб отримати безкоштовну медичну допомогу, громадянин РФ повинен надати в медзаклад свій поліс ОМС.
Перед цим потрібно переконатися, що страховий випадок (порушення здоров'я) відповідає умовам страхового договору.
Медичні послуги слід вибирати самостійно, хоча і за рекомендацією лікаря.
Якщо віддати право вибору послуг співробітникам установи, то вони можуть вийти за рамки страхового договору, і пацієнту доведеться платити. Загальний алгоритм дій:
- Звернутися до медичного закладу
- Показати діючий поліс ОМС
- Вибрати медичну допомогу, що входить в рамки страхового договору
- отримати медичну допомогу
Якщо людині стало погано на вулиці, і у нього немає з собою поліса ОМС - він все одно отримає безкоштовну медичну допомогу. Закон визначає екстрену допомогу як безкоштовну, навіть якщо вона не входить в умови страхового договору
Що робити в разі відмови?
У державних установах відмови трапляються вкрай рідко. А ось муніципальні та інші медустанови час від часу «грішать».
Вони можуть відмовити в безкоштовному лікуванні, посилаючись на вартість ліків або інші чинники, а можуть надати медичну допомогу з порушеннями, неякісно.
Куди звертатися в такій ситуації?
Звертатися за допомогою потрібно в страхову організацію, з якою був укладений договір. Страховик має право:
- проконтролювати дії медичного персоналу
- якщо виявлені порушення прав пацієнта, частково або повністю не оплатити медичну допомогу
- пред'явити судовий позов члена медперсоналу або медичному закладу в цілому
- представляти інтереси свого клієнта в суді та адміністративних органах
Якщо страховики порушують свої обов'язки, направляють скаргу до територіального фонду ОМС. Він контролює діяльність страховиків і не дозволяє їм порушувати права застрахованих громадян