Сьогодні не існує єдиного затвердженого списку медичних документів, що залежить від структурного підрозділу лікувального закладу (процедурного кабінету, перев'язувального кабінету, сестринського посту, і ін.). Це означає, що медична документація на посаді медичної сестри знаходиться в прямій залежності від її функцій і обов'язків.
Функції медичної сестри
- здійснювати кваліфікований медичний догляд за пацієнтами;
- стежити за ретельним дотриманням призначень лікаря;
- вносити медичні призначення в журнал;
- контролювати харчування хворих відповідно до призначеної дієтою.
Журнал обліку вступного інструктажу персоналу, який залучається до прибирання приміщень і догляду за поверхнями
подивитися / завантажити >>
Правила ведення документації в лікувальному закладі
Федеральний закон «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» регламентує обов'язки з ведення документації у всіх закладах охорони здоров'я на території Росії. Згідно з цим документом, ЛПУ повинні:
- вести документацію згідно з вимогами;
- надавати звіти за видами і формами документів в необхідному обсязі і в строки, встановлені регіональними органами виконавчої влади;
- забезпечувати суворий облік і відповідальне зберігання документів установи (в тому числі і бланків суворої звітності).
Перелік та зразки форм первинної меддокументації встановлені наказом МОЗ СРСР №1030 від 04.10.1980 "Про затвердження форм первинної медичної документації закладів охорони здоров'я". В даний час цей нормативний акт вже не має юридичної сили, однак Міністерство охорони здоров'я рекомендує установам використовувати його в своїй діяльності.
Документація, що стосується предметно-кількісного обліку лікарських засобів
Згідно з вимогами, у видатковій частині Журналу обліку операцій. пов'язаних з обігом наркотичних засобів і психотропних речовин необхідно відображати документ, за яким здійснюється списання препарату.
Строгий облік етилового спирту у старшої медичної сестри не означає, що даний засіб буде використовуватися тільки за призначенням на сестринських постах, в операційних і в інших приміщеннях лікарні.
Старша медична сестра видає на пост певну кількість спирту на зміну для роботи, а постова медсестра фіксує в журналі обліку етилового спирту його отримання, а також відображає його витрачання протягом зміни і залишок наприкінці чергування. Це не дублюючий облік, так як він проводиться по різних місцях відпустки і використання етилового спирту.
Отже, досконально проконтролювати його витрата за призначенням не представляється можливим.
Читайте безкоштовно в системі Головна медсестра:
- Без щеплень не візьмуть на роботу: чому?
- 5 грубих порушень санітарних норм: відповідальність
- Як правильно оформити список співробітників для медогляду
- Інструкція: як уберегтися від інфекцій на операції
- Мило або спирт?
- Як розробити та впровадити СОПи
Інструкція по проведенню вологого прибирання
скачати / подивитися >>
Постова медична документація
- Журнал реєстрації надходження і виписки пацієнтів (ПІБ, номер палати, історії, персональна дієта, призначена лікарем).
- Журнал передачі чергувань (вказуються примітки для медичного персоналу).
- Журнал проведення генеральних прибирань в палатах.
- Журнал обліку етилового спирту (облік, витрата, зберігання).
- Журнал обліку лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку.
- Журнал реєстрації операцій, пов'язаних з обігом наркотичних засобів і психотропних речовин.
- Журнал обліку процедур.
- Температурні листи.
- Журнал отримання лікарських препаратів на зміну.
Середньому медичному персоналу заборонено вносити будь-які записи в медичні карти амбулаторного та стаціонарного пацієнта, так як це є обов'язком лікаря і знаходиться цілком в його компетенції.
Палатна медична сестра щодня проводить вимірювання температури тіла, частоти пульсу та дихання хворих і заносить результати в в температурний лист (форма 004 / у) і робить запис в журнал обліку процедур (форма 029 / у). Останній є оперативним документом, призначеним виключно для реєстрації відпускаються хворим процедур. Для разових процедур і маніпуляцій допустимо використовувати спрощену форму журналу. Процедури і маніпуляції, проведені лікуючим лікарем особисто, заносяться не в журнал обліку процедур, а в медичну карту хворого.
Температурний лист (форма 029 / у) - це оперативний документ, в якому виконується графічна фіксація основних даних про стан пацієнта на даний момент.
Перелік медичної документації на посту медичної сестри може може бути розширений і доповнений в залежності від профілю лікувального закладу. Так, порядок ведення первинної медичної документації в пологових будинках і відділеннях встановлено наказом МОЗ СРСР № 848 від 12.06.1986 р
Читайте в найближчих номерах журналу «Головна медична сестра»
