1. Діагностика інфекції. У хворих похилого віку багато захворювань, в тому числі інфекційні, часто протікають з мізерною клінічною симптоматикою: відсутність гострого початку, слабко виражена гарячкова реакція, помірні зміни лейкоцитарної формули (часто за відсутності лейкоцитозу). Іноді бактеріальні інфекції у літніх протікають атипово і клінічно можуть проявлятися симптоматикою з боку центральної нервової системи (зміни психіки, загальмованість, сплутаність свідомості, головний біль і ін.), Раптовою появою або прогресуванням дихальної, серцевої або ниркової недостатності. У разі "безпричинного" появи у літньої людини таких симптомів в першу чергу слід виключити інфекцію.
2. Сприятливі фактори. Вікові зміни з боку багатьох органів і тканин визначають зниження здатності організму людини перешкоджати проникненню патогенних мікроорганізмів і протистояти розвитку інфекційного процесу. Слід виділити загальні та місцеві чинники, що сприяють частому розвитку інфекції у літніх.
Загальні: дегідратація, знижене харчування, зниження захисних бар'єрів шкіри і слизових в результаті атрофічних процесів, імунодефіцит (в першу чергу зниження активності Ig M і функції Т-лімфоцитів), порушення мікроциркуляції, порушення свідомості, недостатня особиста гігієна.
Дихальні шляхи: атрофія слизової верхніх і нижніх дихальних шляхів, зниження вентиляції легенів, кашльового рефлексу, зменшення активності факторів місцевого захисту (Війчастий епітелій, комплемент, макрофаги).
Сечові шляхи: зниження функції нирок, обструкція сечовивідних шляхів (гіпертрофія або аденома передміхурової залози, камені, пухлини), недостатність сфінктерів.
Шлунково-кишковий тракт: підвищення внутрішньошлункового рН, гастроезофагального рефлюкс, запори, кишковий дисбактеріоз, зниження печінкового кровотоку і погіршення функції печінки.
3. Зміни фармакокінетики ліків. З віком змінюється фармакокінетика лікарських засобів, що зумовлює зміну фармакодинамічних ефектів. Зміни фармакокінетики характеризуються такими основними компонентами.
Всмоктування. У літніх хворих всмоктування більшості антибактеріальних засобів не змінюється. Вікове зниження мезентериального кровотоку може призводити до помірного зменшення швидкості, але не ступеня всмоктування ліків.
Метаболізм. Рівень метаболізму ліків в печінці знижується з віком в результаті зменшення печінкового кровотоку і активності ферментів. Це призводить до підвищення сироваткових концентрацій тих антибактеріальних засобів, які в основному (> 50 відсотків) метаболизируют в печінці або виводяться з жовчю (цефоперазон, доксициклін, кліндаміцин, хлорамфенікол, пефлоксацин, макроліди, ізоніазид, етіонамід, піразинамід, рифампіцин).
Виведення. Більшість антибактеріальних препаратів виводиться нирками. У зв'язку з тим, що з віком знижується рівень клубочкової фільтрації (до 65 років приблизно в 2 рази), екскреція багатьох лікарських засобів у хворих похилого віку сповільнюється, що призводить до збільшення їх концентрацій в крові. У літніх бажано коригувати дози антибактеріальних препаратів, що мають переважно нирковий шлях елімінації, залежно від величини клубочкової фільтрації. Це особливо важливо для потенційно токсичних ліків, таких як аміноглікозиди, ванкоміцин, карбенициллин, тетрациклін.
4. Супутні захворювання сприяють розвитку у літніх інфекційних недуг і ускладнюють антибактеріальну терапію. До цих захворювань слід перш за все віднести застійну серцеву недостатність, захворювання нирок і ниркову недостатність, хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, цироз печінки, злоякісні новоутворення. Крім того, їх наявність вимагає проведення відповідної терапії, що збільшує ризик небажаних взаємодій антибіотиків з іншими засобами і появи токсичних ефектів лікарських препаратів. Найбільш небезпечними є комбінації аміноглікозидів з петльовими діуретиками (зниження слуху) або тіазиднимидіуретиками (нефротоксичність), еритроміцину або тетрацикліну з дигоксином (гликозидная інтоксикація), фторхінолонів з теофіліном (судоми), метронідазолу з варфарином (кровотечі), хлорамфеніколу і сульфаніламідів з пероральними протидіабетичними засобами (гіпоглікемія).
5. Характер збудників. З віком може змінюватися спектр збудників інфекційних недуг. Зокрема, у хворих молодого і середнього віку збудниками бронхіту є пневмокок, а також Н. influenzae і М. catarrhalis; у літніх пацієнтів нерідко зустрічаються також золотистий стафілокок і грамнегативні бактерії, особливо при алкоголізмі, захворюваннях ЦНС. Збудниками позалікарняних пневмоній у молодому віці, як правило, є пневмокок, мікоплазма, хламідії; у хворих похилого віку значно рідше зустрічаються мікоплазмові пневмонії, в той час як збільшується етіологічна роль стафілокока, грамнегативних бактерій, анаеробів.
До перелічених складнощів лікування слід додати той факт, що ряд антибактеріальних препаратів небажаний або протипоказаний хворим літнього віку. До таких засобів в першу чергу відносяться: аміноглікозиди - нефротоксичність, вестибулярні порушення і глухота; поліміксини і тетрациклін - нефротоксичність; хлорамфенікол - пригнічення функції кісткового мозку; карбоксіпеніцілліни (карбеніцилін, тикарцилін) - гіпернатріємія (прогресування серцевої недостатності), гіпокаліємія (аритмії); нітрофурани - токсичність при зниженій функції нирок; пеніциліни у великих дозах - судоми. Слід уникати рутинного призначення зазначених препаратів через те, що ризик потенційних токсичних ефектів може перевищувати сприятливий ефект лікування. Також не рекомендується широко застосовувати антибактеріальні засоби з бактеріостатичну дію через ризик селекції стійких штамів мікроорганізмів і розвитку суперінфекції (тетрациклін, сульфаніламіди, хлорамфенікол, лінкоміцин).
При виборі оптимального антибактеріального засобу у хворих похилого віку в першу чергу слід враховувати наступні фактори:- антимікробну активність антибактеріального засобу з урахуванням локалізації процесу і характеру збудника (перевагу мають препарати бактерицидної дії);
- переносимість лікарського засобу;
- вікові зміни фармакокінетики ліків;
- зручність режиму дозування, особливо для препаратів, що призначаються всередину (бажано, щоб частота прийому ліки не перевищувала 2 разів на добу, в іншому випадку істотно зростає ризик невиконання режиму дозування);
- вартість лікарського засобу (при лікуванні інфекцій в амбулаторних умовах).
Розглянемо конкретні приклади лікування бактеріальних інфекцій у літніх, які слід розділяти на "домашні" (позалікарняних) і госпітальні.
Однією з найбільш серйозних проблем серед позалікарняних інфекцій у літніх є інфекції нижніх дихальних шляхів (пневмонія, загострення хронічного бронхіту). медичне лікування цих інфекцій представляє особливі труднощі у зв'язку зі згаданими вище особливостями збудників, частою встречаемостью так званих атипових мікроорганізмів, до яких відносяться Legionella, Chlamydia, Mycoplasma і які характеризуються внутрішньоклітинним розвитком, тому важкодоступні для багатьох широко застосовуваних анти-биотиков (наприклад, пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів) через їх поганого проникнення через клітинну стінку. При атипової пневмонії у літніх, викликаної Chlamydia pneumoniae, Рекомед макролідні антибіотики: еритроміцин, рокситроміцин (рулид, веро-рокситромицин, рокситромицин Лек), кларитроміцин, азитроміцин, спіраміцин, мидекамицин. Клінічна еффети зазначених макролідів однакова, вони розрізняються лише по переносимості і частоті дозування. Крім того, труднощі лікування цих недуг обумовлені широким розповсюдженням резистентних форм деяких мікроорганізмів (стафілококи, Н. influenzae, M. catarrhalis, К. pneumoniae), які продукують бета-лактамази. У зв'язку з цим класичний антибіотик пеніцилін в даний час не може розглядатися як засіб вибору при лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів, по крайней мере, у хворих старших вікових груп.
З цієї ж причини можна очікувати більш низьку еффети у літніх аминопенициллинов - ампіциліну і амоксициліну.
Оптимальними препаратами в даний час для лікування позалікарняних пневмоній і бронхіту є захищені пеніциліни - амоксицилін / клавуланат і пероральні цефалоспорини II покоління, до яких відноситься цефуроксим аксетил. Зазначені препарати проявляють високу активність відносно пневмококів, гемофільної палички, золотистого стафілокока, а також деяких ентеробактерій (клебсієла, кишкова паличка, протей). Амоксицилін / клавуланат активний також відносно анаеробних бактерій, тому може застосовуватися при пневмонії з високим ризиком аспірації (хворі з недугами ЦНС, епілепсію, алкоголізмом), а також при ускладненнях - абсцедирование, емпієма.
Певні перспективи в лікуванні респіраторних інфекцій у літніх пов'язані з появою в клінічній практиці препаратів нового покоління фторхінолонів, які характеризуються підвищеною активністю (в порівнянні з ранніми препаратами) щодо пневмококів, в тому числі стійких до пеніцилінів і макролідів, а також надійної активністю проти інших збудників , в тому числі атипових з внутрішньоклітинної локалізацією. В даний час в Росії зареєстровані два фторхинолона нового покоління - левофлоксацин і моксифлоксацин.
Найбільш частими внутрішньолікарняними інфекціями у літніх є інфекції нирок і сечовивідних шляхів, пневмонія, післяопераційні хірургічні інфекції.
Труднощі лікування внутрішньолікарняних інфекцій у літніх обумовлені, з одного боку, частим виявленням "проблемних" мікроорганізмів (ентерококи, стафілококи, синьогнійна паличка, ентеробактерії), з іншого - неухильної тенденцією зростання частоти стійких штамів мікроорганізмів, головним чином грам-негативних до бета-лактамних антибіотиків (пеніцилінів і цефалоспоринів). Крім того, у літніх серйозну проблему становить суперінфекція резистентними штамами бактерій або грибами, що виникає на тлі проведення антибактеріальної терапії. Причини схильності до розвитку суперінфекції полягають як в особливостях макроорганізму (колонізація умовно-патогенними мікробами порожнини рота і шлунка, дихальних і сечових шляхів, імунодефіцит та ін.), Так і в нераціональному застосуванні антибіотиків:- необґрунтоване призначення препаратів широкого спектру дії;
- надмірно тривалий курс лікування;
- застосування препаратів бактеріостатичної дії;
- тривале (більше 24 год) застосування антибіотиків з профілактичною метою в хірургії.
- Застосування "нових" бета-лактамних антибіотиків, стабільних до дії бета-лактамаз:
- карбапенеми (іміпенем, меропенем);
- цефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон і ін.). В останні роки в клінічній практиці з'явилися цефалоспорини IV покоління, які характеризуються більш високою стабільністю до бета-лактамаз. До цефалоспоринів IV покоління відноситься цефепим.
- Застосування антибактеріальних засобів інших класів, перш за все фторхінолонів, добре зарекомендували себе при лікуванні госпітальних інфекцій різної локалізації через широкого спектру протимікробної активності, невеликий частоти стійких штамів, добру переносимість, в тому числі у літніх хворих. До найбільш ефективним і добре вивченим препаратам цього класу відносяться ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин.
- Застосування бета-лактамних антибіотиків в комбінації з інгібіторами бета-лактамаз. До останніх відносяться сульбактам, клавуланова кислота, тазобактам. Деякі комбіновані препарати добре вивчені і давно застосовуються в клінічній практиці: амоксицилін / клавуланова кислота (АУГМЕНТИН, амоксиклав), ампіцилін / сульбактам (уназин, сультасін).
медичне лікування бактеріальних інфекцій у хворих літнього віку представляє складну і неоднозначну проблему, яку важко обговорити докладно у всіх аспектах в короткому повідомленні. Ми постаралися представити найбільш важливі з нашої точки зору аспекти та вказати підходи до вирішення цієї проблеми. Використання даних підходів до питань лікування бактеріальних інфекцій у літніх і вибір сучасних антибактеріальних засобів дозволить підвищити еффети проведеної терапії, скоротити тривалість лікування, що важливо, тому що дозволяє знизити ризик розвитку опортуністичної інфекції і токсичних ефектів лікарських препаратів.