ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН. ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН
Заходи хірургічної допомоги при вогнепальних пораненнях спрямовані на вирішення чотирьох завдань: порятунок життя, тобто усунення жизнеугрожающих наслідків поранення (асфіксії, кровотечі, напруженого або відкритого пневмотораксу та ін.), Попередження розвитку травматичного шоку або інших порушень життєво важливих функцій, відновлення структури і функцій пошкоджених органів і тканин, попередження розвитку ранової інфекції. Основним методом попередження розвитку важких інфекційних ускладнень вогнепальних поранень є операція - первинна хірургічна обробка (ПХО) ран.
Принципово важливим є правильне визначення показань до хірургічного лікування ран. Вітчизняними хірургами в роки Великої Вітчизняної війни встановлено, що в 30-40% випадків вогнепальні рани не підлягають хірургічній обробці, оскільки вони наносяться PC з низькою кінетичної енергією (дрібні осколки, кулі, втратили кінетичну енергію в процесі польоту), не мають зони вторинного некрозу , а зона первинного некрозу при ураженні ними незначна. У клінічному відношенні - це множинні дрібні поверхневі сліпі осколкові рани; наскрізні кульові й осколкові рани з точковими вхідним і вихідним отворами без ознак напруженої гематоми та набряку; сліпі осколкові некровоточащій поранення м'яких тканин спини, сідничної області; поверхневі дотичні рани. Ці рани, як правило, самостійно звільняються від некротизованих тканин шляхом первинного очищення.
Якщо такі рани локалізуються тільки в м'яких тканинах, лікування зводиться до туалету рани: обробці шкіри навколо рани антисептиками, промиванню раневого каналу розчином антисептиків, місцевим введенню антибіотиків, дренування раневого каналу поліхлорвінілової трубкою, накладення асептичної пов'язки, транспортної іммобілізації (при пошкодженнях сустатов, пораненні нервових стовбурів). В подальшому здійснюються перев'язки; дренажі видаляються на 3-4-е добу. а лікування здійснюється на етапі надання КХП протягом 8-10 діб.
Якщо PC з низькою кінетичної енергією пошкодив внутрішні органи, кровоносні судини або кістка - робиться оперативне втручання з приводу конкретного пошкодження (наприклад,
ушивання рани кишки, відновлення пошкодженої артерії або остеосинтез перелому). При цьому вхідний і вихідний отвори раневого каналу хірургічної обробці не піддаються, а лікуються як вищеописані поранення м'яких тканин.
Первинної хірургічної обробки підлягають вогнепальні рани, які мають значні за протяжністю зони первинного і вторинного некрозу, звільнення від яких без операції можливо тільки шляхом вторинного очищення рани, тобто через нагноєння. Невиконання хірургічної обробки рани або її надмірна відстрочка неминуче ведуть до скупчення гною в замкнутих просторах, порушення фізіологічних бар'єрів і розвитку ранової інфекції.
Хірургічною обробкою вогнепальної рани називається хірургічне втручання (операція), спрямоване на видалення нежиттєздатних тканин, попередження або лікування інфекційних ускладнень і створення сприятливих умов для загоєння рани.
Відповідно до свідчень хірургічна обробка рани може бути первинною (профілактичної) або вторинної (спрямованої на лікування розвилися інфекційних ускладнень). При необхідності хірургічна обробка рани може повторюватися: проводиться повторна хірургічна обробка по первинним або вторинним показаннями.
Первинна хірургічна обробка рани - оперативне втручання, спрямоване на видалення нежиттєздатних тканин, попередження ускладнень і створення сприятливих умов для загоєння рани.
Попередження розвитку ускладнень досягається досить широким розтином вхідного і вихідного отворів, видаленням вмісту раневого каналу і явно нежиттєздатних тканин, складових зону первинного некрозу, а також тканин з сумнівною життєздатністю із зони вторинного некрозу, хорошим гемостазу, повноцінним дренуванням рани. Створення сприятливих умов для загоєння рани зводиться до створення умов для регресу патологічних явищ в зоні вторинного некрозу шляхом впливу на загальні і місцеві ланки ранового процесу.
ПХО рани, якщо вона показана, виконується в усіх випадках, незалежно від термінів проведення. У військово-польових умовах ПХО рани може вимушено відкладатися, якщо відсутні невідкладні і термінові показання до операції. У таких ситуаціях для
попередження розвитку інфекційних ускладнень застосовується паравульнарное і парентеральне (краще внутрішньовенне) введення антибіотиків.
Залежно від термінів проведення, ПХО називається ранньої, якщо виконується в 1-у добу після поранення; відстроченої, якщо виконується протягом 2-х діб; пізньої, якщо виконується на 3-ю добу і пізніше.
ПХО рани в ідеальному варіанті повинна бути вичерпною і одномоментною. Оптимальним чином цей принцип може бути реалізований при наданні ранньої СХП. Тому на етапах евакуації, де виявляється КХП, не виконується первинна хірургічна обробка ран черепа і головного мозку, а ПХО вогнепальних переломів кісток роблять лише у разі пошкодження магістральних судин, зараження ран ОВ ТВ, РВ, забруднення землею і при великих пошкодженнях м'яких тканин.
ПХО вогнепальної рани, як оперативне втручання, включає 6 етапів.
- й етап - розсічення рани (рис. 4.2) - проводиться скальпелем через вхідний (вихідний) отвір ранового каналу у вигляді лінійного розрізу достатньої довжини для подальшої роботи на пошкодженій області.
Напрямок розрізу відповідає топографо-анатомічним принципам (уздовж судин, нервів, шкірних ліній Лангера і т.д.). Пошарово розсікаються шкіра, підшкірна клітковина і фасція. На кінцівках фасція розтинають (рис. 4.3) і за межами операційної рани на протязі всього сегмента в проксимальному і дистальному напрямках Z-образно для декомпресії фасциальнихфутлярів (широка фасціотомія).
Мал. 4.2. Методика ПХО вогнепальної рани: розсічення рани
Мал. 4.3. Методика ПХО вогнепальної рани: широка фасціотомія
Орієнтуючись на напрямок ранового каналу, розсікаються м'язи уздовж ходу їх волокон. У випадках, коли масштаби пошкодження м'язів перевищують довжину шкірного розрізу, останній розширюється до кордонів пошкоджених м'язових тканин.
- й етап - видалення сторонніх тіл: PC або їх елементів, вторинних осколків, обривків одягу, вільно лежать кісткових осколків, а також кров'яних згустків, шматків мертвих тканин, складових вміст раневого каналу. Для цього ефективно промивання рани розчинами антисептиків пульсуючим струменем. Окремі сторонні предмети розташовуються глибоко в тканинах, і для їх видалення потрібні спеціальні доступи і методи, використання яких можливе тільки на етапі надання спеціалізованої допомоги.
- й етап - висічення нежиттєздатних тканин (рис. 4.4), тобто висічення зони первинного некрозу і сформувалися ділянок вторинного некрозу (де тканини мають сумнівну життєздатність).
Критеріями збереженою життєздатності тканин є: яскравий колір, хороша кровоточивість, для м'язів - скоротливість у відповідь на роздратування пінцетом.
Висічення тканин здійснюється пошарово з урахуванням різної реакції тканин на пошкодження. Шкіра є найбільш стійкою до пошкодження, тому січуть скальпелем економно. Слід уникати викроювання великих круглих отворів ( «п'ятаків») навколо вхідного (вихідного) отвори раневого каналу. Підшкірна клітковина менш стійка до пошкодження, і тому січуть
Мал. 4.4. Методика ПХО вогнепальної рани: висічення нежиттєздатних тканин
ножицями до виразних ознак життєздатності. Фасція погано постачається кров'ю, але стійка до пошкодження, тому иссекаются тільки ті її ділянки, які втратили зв'язок з підлеглими тканинами. М'язи є тією тканиною, де в повній мірі розгортається рановий процес і в якій прогресує або регресує вторинний некроз. Ножицями методично видаляються явно нежиттєздатні м'язи: бурого кольору, не скорочуються, що втратили пружність, що не кровоточать при видаленні поверхневих шарів. Після досягнення зони життєздатних м'язів паралельно иссечению здійснюється гемостаз.
Слід пам'ятати, що зона життєздатних м'язів має мозаїчний характер. Ділянки м'язів, де чітко переважають життєздатні тканини, хоча і зустрічаються дрібні крововиливи, вогнища зниженої життєздатності - будуть збережені. Ці тканини складають зону «молекулярного струсу» і освіти вторинного некрозу. Саме від характеру операції та подальшого лікування залежить перебіг ранового процесу в цій зоні: прогрес або регрес вторинного некрозу.
- й етап - операція на пошкоджених органах і тканинах: черепі і головному мозку, хребті і спинному мозку, на органах грудей і живота, на кістках і органах таза, на магістральних судинах, периферичних нервах, сухожиллях і т.п. Методика ПХО і відновлювальних операцій на конкретних органах і тканинах викладена у відповідних розділах підручника.
- й етап - дренування рани (рис. 4.5) - створення оптимальних умов для відтоку ранового.
Дренування здійснюється шляхом установки трубок в утворену після хірургічної обробки рану і виведення їх через контрапертури в найбільш низько розташованих по відношенню до пошкодженої області місцях. При складному раневом каналі кожен його кишеню повинен дренувати окремої трубкою.
Можливі 3 варіанти дренування вогнепальної рани. Найпростіший - пасивне дренування через товсту однопросветную трубку (трубки). Більш складний - пасивне дренування через двопросвічуюча трубку: по малому каналу здійснюється крапельне постійне зрошення трубки, що забезпечує її безперервне функціонування. Обидва ці методу використовуються при лікуванні ран неушітих і є методом вибору на етапах надання КХП. Третій спосіб - припливно-отлівноє дренування - використовується при ушитой наглухо рани, тобто на етапі надання СХП. Суть методу полягає в установці в рану вхідний поліхлорвінілової трубки меншого діаметра (5-6 мм) і вихідний (однієї або декількох) силіконової або поліхлорвінілової трубки більшого діаметра (10 мм). У рані трубки встановлюються таким чином, щоб рідина через вхідні трубку омивала раневую порожнину, а через вихідну - вільно відтікала. Найкращий ефект досягається при активному припливів-дренировании, коли вихідна трубка з'єднується з аспіратор і в ній створюється слабке негативне тиск в 30-50 см вод.ст.
Мал. 4.5. Методика ПХО вогнепальної рани: просте дренування рани
розсічення і висічення рани, невиконання фасціотоміі, поганий гемостаз і дренування рани, недостатня іммобілізація переломів кісток, накладення первинного шва і ін.).
Вторинна хірургічна обробка рани - оперативне втручання, спрямоване на лікування розвилися в рані інфекційних ускладнень. ВХО рани може бути першою операцією у пораненого, якщо ускладнення розвинулися в перш необробленої рані, або другий - у випадках, коли з приводу поранення вже виконувалася ПХО (тоді це втручання називається повторної хірургічною обробкою по вторинним показаннями).
Обсяг ВХО залежить від характеру і ступеня вираженості розвинулися в рані ускладнень. Якщо ВХО рани виконується як перше втручання, вона здійснюється в такій же послідовності і з тими ж етапами, що і ПХО. Відмінності полягають в розширенні окремих етапів операції, пов'язаних з характером і масштабами пошкодження тканин, формуванням гнійних порожнин, затекло і ін. У випадках, коли ВХО виконується як повторне втручання, цілеспрямований вплив реалізується на окремих етапах операції.
При розвитку гнійної інфекції основним елементом ВХО рани є розтин абсцесу, флегмони, затека і їх повноцінне дренування. Техніка операції залежить від локалізації гнійної інфекції, а принципом є збереження природних захисних бар'єрів.
Найбільш великою і складною є ВХО рани при анаеробної інфекції. Розтинають, як правило, весь сегмент кінцівки або область тіла, иссекаются великі обсяги уражених м'язів, здійснюється широка фасціотомія всіх м'язових футлярів. Рани добре дренуються і заповнюються серветками з перекисом водню. Налагоджується регіональне внутрішньоартеріальне введення антибіотиків і препаратів, що поліпшують кровообіг. Виконуються навколоранева протизапальні блокади. Паралельно здійснюється інтенсивна загальна і специфічна терапія. При неефективності ВХО - необхідно своєчасно ставити показання до ампутації кінцівки.
Після стихання інфекційного процесу і очищення вогнепальних ран, з метою прискорення їх загоєння накладаються вторинні шви.
Вторинний ранній шов - накладається після появи грануляційної тканини в рані при можливості зведення її країв без натягу.
Таким чином, хірургічна обробка вогнепальної рани є складним і багатокомпонентним втручанням, що вимагає розуміння вчення про вогнепальної рани, знання топографічної анатомії і хірургічної тактики, а також володіння технікою виконання всіх етапів операції.
Найбільш часті помилки при хірургічній обробці вогнепальних ран:
- зайве висічення шкіри (вирізання «п'ятаків»);
- недостатнє розсічення рани (поганий доступ, неякісна фасціотомія);
- неправильне дренування рани (тампони);
- первинний шов рани (в непоказаних слуае);
- пізніше відновлення магістрального кровотоку;
- недостатньо жорстка іммобілізація переломів довгих кісток;
- неадекватна анестезія;
- операція на тлі невосполненной крововтрати.
Контрольні питання:
- Яке значення має єдність понять і термінів для етапного лікування поранених?
- Назвіть основні види бойової хірургічної патології.
- Чим принципово відрізняється вогнепальна травма від невогнепальна?
- Призначення нозологічної класифікації вогнепальних поранень. Основні правила формулювання діагнозу в військово-польової хірургії і його складові частини.
- Що таке первинне і вторинне очищення рани? Як співвідносяться поняття «нагноєння рани» і «раневая інфекція»?
- Назвіть види і етапи ПХО вогнепальної рани; показання до первинного шву рани.
- Охарактеризуйте принципи дренування вогнепальної рани.