У дівчаток вроджений вивих зустрічається в 5-7 разів частіше, ніж у хлопчиків. Двосторонній вивих стегон зустрічається частіше, але найбільш страждає лівий суглоб.
Природжений вивих становить 10-40% від загальної кількості вродженої ортопедичної патології. У дітей народжених в сідничному передлежанні, вивих зустрічається в сорок разів частіше, ніж при головному передлежанні.
У своїй основі вроджений вивих стегна має недорозвинення тазостегнового суглоба до моменту народження дитини. Дисплазія суглобових елементів в першу чергу проявляється в недорозвиненні тазової частини суглоба - вертлюжної западини, а саме її верхньо-зовнішнього краю «даху», проксимального відділу стегнової кістки і капсули.
Анатомічні дослідження показали, що у всіх випадках є в тій чи іншій мірі зміни в кісткових і хрящових тканинах, капсулі, зв'язках і м'язах оточуючих суглоб, уповільнення процесів окостеніння хрящових структур, гіпоплазія ядер окостеніння, недорозвинення всієї половини тазу, а іноді і стегна, т . Е. виражена вроджена дисплазія тазостегнового суглоба.
В даний час розрізняють три ступені дисплазії ТБС: вивих, підвивих, предвивіх.
При вивиху - в м'язово-связачного апараті наступають великі диспластические зміни, в силу чого він не може утримати голівку в недорозвиненою суглобової западині і стегно зміщується назовні і догори.
При підвивихи - диспластические зміни в м'язово-связачного
апараті менше - зміщення стегна неповне.
При предвивіха - дисплазія стосується, в основному кісткових і хрящових структур, зсув стегна не відзначається.
Виявленням причин виникнення вродженого вивиху стегна лікарі займалися ще в давнину, однак і до теперішнього часу це питання остаточно не вирішене. Висунуто ряд теорій і гіпотез: травматична, механічна, патологічна, спадкова, теорія первинного пороку розвитку. А також має місце інфекційний чинник, вплив радіації, нераціональне харчування матері, авітамінози та ін.
КЛІНІКА ВРОДЖЕНОГО ВИВИХУ БЕДРА У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ.
Основним і достовірною ознакою клінічними симптомами вважається симптом вправлення і вивіхіваніе голівки стегна або симптом «зісковзування». Визначається в перші дні після народження, але іноді зберігається більш тривалий час. Виявляється в положенні дитини на спині при зігнутих кінцівках в колінних і тазостегнових суглобах. При відведенні стегон і натисканні на великий рожен, відзначається вправлення головки стегна, при приведенні стегон відбувається її вивіхіваніе. Н.П.Біезінь і К.А.Крумінь вважають, що найбільш правильна назва цього симптому - симптом нестійкості ТБС. На підставі інших симптомів можна запідозрити дисплазію ТБС і взяти дитину під нагляд:
- Обмеження відведення стегон - в нормі у дітей перших місяців життя він дорівнює 70-80 градусів. Визначається також лежачи на спині при зігнутих колінах і ТБ суглоба. Але це менш достовірний симптом, тому що він може бути при фізіологічному підвищеному м'язовому тонусі, вродженої соха-vara, патологічному вивиху, Артрогрипоз, хвороби Литтля і інших захворюваннях.
- Асиметрія стегнових і сідничних складок - розташування повних складок стегна на різному рівні і різного ступеня глибини. На стороні вивиху вони глибше, зміщені догори, можуть бути додаткові складки.
- Зовнішня ротація кінцівки - на хворий кінцівки, особливо виражена під час сну дитини.
- Відносне вкорочення кінцівки частіше виявляється при високому вивиху. Визначається воно в положенні дитини на спині при зігнутих кінцівках в колінних і тазостегнових суглобах по різному рівню розташування колінних суглобів.
- Симптом зникаючого пульсу (Ф.Р. Богданов і Н.А. Тимофєєв)
- При натисканні на головку стегна нижче пупартовой зв'язки, пульс на периферії зникає, в слідстві притиснутою артерії до голівки стегна. При вивиху пульс не зникає, тому що головка зміщена, і стегнова артерія при натисканні занурюється в м'які тканини. Наявність видимого іншого каліцтва є підставою для більш ретельного обстеження дитини.
Рентгенологічна картина вродженого вивиху стегна у дітей раннього віку.
Вирішальним значенням в діагностиці вродженого вивиху стегна має рентгенологічне дослідження. Для правильного дослідження, дитина повинна бути покладений на спину, кінцівкам надається симетричне, середньо-фізіологічне положення, відстань між колінними суглобами 1см або відведення кінцівок не більш 15-20 градусів. Експозиція не більш секунди, відстань між трубкою і дитиною 50-55 см. Неправильна укладання веде до спотворення деяких симптом.
Рентгендослідженні має значення не тільки в діагностиці, а й в контролюванні за правильним формуванням елементів ТБС, в процесі лікування і для оцінки результатів лікування.
У 1927 р Шляхи описав три ознаки характерних для рентгендіагностики вродженого вивиху стегна - тріада Шляху. Вона і в даний час залишається провідною.
1.ненормальная скошенность дахів вертлюжної западин;
2.смещеніе проксимального кінця стегна назовні і догори по відношенню до тазу;
3. Уповільнення прояви ядра окостеніння головки стегнової кістки і
Шляхи вважав, що воно повинно з'являтися в 2 місяці, Хільгенгейнер - в 4 місяці.
Ступінь скошеності даху вертлюжної западини визначається ацетабулярного індексом. Це відношення кута нахилу даху - лінія, проведена через верх - зовнішній край кульшової западини і горизонтальною лінією проведеної через у-образні хрящі - лінія Хільгенгейнера. У перші місяці життя в нормі він становить 30 градусів. Співвідношення проксимального кінця стегнової кістки і кульшової западини визначається величиною h-відстань від горизонтальної лінії Хільгенгейнера до проекції центру голівки стегна. У нормі у дітей до 1 року одно 8-11 мм, старше 10 років - 14-15 мм, завжди симетрично. Зменшується на стороні вивиху.
Положення ядра окостеніння до лінії Омбредана - лінія, проведена від зовнішнього краю вертлюжної западини вертикально характеризує зміщення його назовні.
Лінія Шентона - напівосьові, проходить від нижнього контуру шийки стегнової кістки на нижній контур горизонтальної гілки лобкової кістки. На стороні вивиху вона ламається, з'являється сходинка.
Кут вертлужного відповідності - перетин осі шийки стегна з проекцією площини входу в западину. У нормі кут дорівнює 70-90 градусів. Зменшення кута в процесі лікування є несприятливою ознакою.
Для характеристики анатомічного стану суглоба були запропоновані інші рентгенологічні симптоми і схеми - схеми обертонів, Хільгенгейнера, Рейнборг і ін.
Клініко-рентгенологічна діагностика вродженого вивиху стегна у дітей старше року.
Діти починають ходити пізніше, в 1,5-2 роки. При односторонньому вивиху кульгають на одну вивихнуту ногу, при двосторонньому - кульгають на обидві ноги, характерна розгойдувати хода, «качина» хода. Зовнішня ротація кінцівки при ходьбі і в положенні на спині, обмеження відведення стегон, відсутність голівки стегна в трикутнику Ськарпа.
Великий крутив на стороні вивиху розташовується вище лінії Розера-Нелатона - лінія проводиться між передньою верхньою віссю повздошной кістки і бугром сідничної кістки, визначається лежачи на здоровому боці, згинання кінцівки в тазостегновому суглобі під кутом 135 градусів. На здоровій кінцівці ця лінія проходить через великий рожен, при вивиху - великий вертел зміщується її вище.
Показником є симптом Тренделенбурга: якщо дитина стоїть на хворій нозі, зігнувши здорову в колінному і тазостегновому суглобах під кутом 90 градусів, відбувається нахил тулуба в здорову сторону. В результаті чого відзначається опускання сіднично-стегнової складки на здоровій і зміщення догори на хворому боці. При навантаженні здоровій кінцівці, складки розташовуються симетрично. При двосторонньому вивиху - симптом Тренделенбурга позитивний з обох сторін.
Симптом Ерлахера - при максимальному згинанні кінцівки в колінному і тазостегновому суглобах нога стосується живота в косому положенні, при нормальному суглобі - коліно не переходить за середню лінію живота.
Симптом Етторе (перехрещення стегон) - максимально наведена вивихнути нога перехрещує здорову на середині стегна, тоді нога здорова на рівні колінного суглоба.
Симптом Дюпюитрена - рухливість по осі кінцівки при тиску на п'яту в положенні лежачи на спині.
Поперековий лордоз - при вивиху відбувається порушення статики, таз нахиляється вперед, не маючи нормальної опори, тулуб для збереження рівноваги відхиляється назад.
На рентгенограмі рідше виражені анатомічні ознаки недорозвинення голівки стегна і кісток таза. Головка втрачає свою сферичну форму, знаходиться поза суглобової западині. Вертлужная западина сплощена, у-образні хрящі збільшені в горизонтальному напрямку. Діаметр таза зменшується або зникають запірательние отвори.
Зсув головки стегна рентгенологічно прийнято розділити на три ступені. Перша ступінь - головка зміщується до рівня нижньо-передній
повздошной ості, а нижній край шийки стегна
проектується на рівні у-образного хряща.
Друга ступінь - головка зміщується латерально і вгору до рівня
передньо-верхньої повздошной ості, а шийка визначається
на рівні нижньої ості.
Третя ступінь - головка зміщується вище передньо-верхньої повздошной
ості і вкінці, на рентгенограмі визначається в тіні
повздошной кістки, нерідко на місці зіткнення
вивихнутою головки і повздошной кісткою утворюється
нова суглобова западина. Шийка зазвичай вкорочена і
збільшена в діаметрі.
Нерідко визначається антеторсії шийки - на рентгенограмі головка наближається до великого рожна по відношенню до довгої осі стегна, малий вертел на місці. При антеверсії шийки, головка звернена вгору, а великий вертел вкінці.
Диференціювати вроджений вивих необхідно з наступними захворюваннями:
1.Травматіческій вивих - епіфезіоліз проксимального кінця стегнової кістки. Це родова травма зазвичай відбувається при повороті плоду на ніжку в пологах. В ході операції, в таких випадках, відзначається характерний хрускіт. Клінічно область тазостегнового суглоба набрякла, дитина реагує на пальпацію. Рухи в суглобах різко обмежені, визначається вкорочення кінцівки, її зовнішня ротація. На рентгенограмі зміщення проксимального кінця стегнової кістки догори і назовні при нормально розвиненої вертлюжної западині з нормальним ацетобулярним кутом. 2. Вроджена соха-vara - вроджене варусне викривлення шийки стегна. Зустрічається рідко, характеризується обмеженням відведення стегон. Трикутник Ськарпа, на відміну від вивиху, виконаний хрящовими головками. На рентгенограмі зміщення проксимального кінця стегна більше назовні, ніж догори, більш витягнутий вертлужная кут шийки стегна, дах вертлюжної западини розвинена нормально, ядро окостеніння голівки стегна затримується на 10-12 місяців. 3. Артрогрипоз - множинне ураження суглобів з тугоподвижностью атрофією м'язів - важкі форми клишоногості, вивихи стегон, вивихи і підвивихи в колінних суглобах. На рентгенограмі звід вертлюгової западини розташований горизонтально, проксимальний відділ стегна і диафиз потовщення ядра окостеніння з'являється в 1.5-2 років. 4. хондродистрофія - на тлі обмеження відведення стегон є непропорційно короткі ручки і ніжки. На рентгенограмі потовщення всіх кісток, склепіння має горизонтальне положення. Запізнення появи ядер окостеніння. 5. Хвороба Литтля - на тлі підвищеного м'язового тонусу обмеження відведення стегон при рентгенологічно розвиненому тазостегновому суглобі. 6. «клацати» стегно - виявляється при ротації стегна назовні і досередини. Часто приймається за симптом вивіхіваніе і вправляння, такий стан пов'язано зі змінами в м'язі напружує широку фасцію стегна. У момент повороту стегна вона перекочується через великий рожен, викликає клацання. Відведення стегна не обмежена.
- Патологічний вивих стегна - настає в результаті епіметафізарних остеомієліту після пупкового сепсису. Гостре початок, висока температура, які тривалий час незагойна пупкова ранка. Гостре початок, висока температура, які тривалий час незагойна пупкова ранка, тазостегновий суглоб набряклий, гиперемирован, вимушене положення кінцівки, різко обмежена і болюча функція. На рентгенограмі стегно зміщене догори і назовні, деформовано, потовщені, визначаються вогнища деструкції, вертлужная западина НЕ ізменінія.
- Паралітичний вивих - Атан м'яких тканий, зміщення головки, остеопароз стегон, тазових кісток, ознаки недорозвинення суглоба відсутні.
Лікування вродженої дисплазії тазостегнових суглобів.
Лікування вродженого вивиху стегна необхідно починати в перші тижні життя дитини, так як лікування, розпочате рано, в 100% випадках закінчується успішно. Після року - лікування дає найгірший анатомо-функціональний результат, а в деяких випадках, пізно почате консервативне лікування, неефективне. Принцип лікування - створення найбільш вигідного функціонального стану стегна для правильного розвитку суглоба. Це утримання стегон в положенні відведення і згинання до повного анатомічного відновлення тазостегнового суглоба.
Для цього в пологовому відділенні рекомендується широке сповивання, яке необхідно рекомендувати матерям продовжувати в домашніх умовах. Адже недарма у народів Індії, В'єтнаму, де зовсім не проводиться сповивання, і дітей носять «верхом» на собі з широко розведеними ніжками вроджений вивих стегон зовсім не реєструється. А в Грузії, де проводиться щільне сповивання з різким приведенням стегон, вивих реєструється найчастіше.
У першому півріччі застосовуються різні профілактичні штанці, модифіковані подушки Фрейка, стремена Павлика. Після шести місяців можна застосувати апарат Павловського, Вілленского, Волкова, гіпсові пов'язки - розпірки. Всі ці пристосування дозволяють утримувати ніжки в абдукції і флексії, зберігаючи функції в тазостегнових суглобах. Таке лікування щадне, не травмуються судини і хрящової покрив головки.
Функціональний метод попереджає виникнення аваскулярного некрозу голівки стегна, забезпечує правильне кровообіг і нормальне харчування головки, а обертальні рухи в тазостегновому суглобі сприяють утворенню кулястої форми голівки стегна і формуванню даху у вигляді полуовала. Дитина повинна перебувати під постійним наглядом, фіксацію продовжувати до повного анатомічного відновлення елементів тазостегнового суглоба.
Лікування дітей з вродженим вивихом стегон після року.
Харківська школа ортопедів - травматологів повністю відмовилася від вправляння вивихів за методикою доктора Лоренца. Ще в 20 роках ХХ століття в Харкові доктор М.Г.Зеленін вперше застосував безнаркозное вправлення вродженого вивиху стегна етапними гіпсовими пов'язками. Принцип цього вправляння полягає в постійному усуненні м'язової контрактури і низведении голівки стегна в суглобову западину.
Гіпсові пов'язки накладаються на таз і нижні кінцівки (на спеціальному тазодержателе). При згинанні кінцівок в колінних і тазостегнових суглобах до 90 градусів, при можливому відведенні стегон. Через 7-10 днів робляться етапи в гіпсовій пов'язці на рівні тазостегнового суглоба, і проводиться подальше відведення стегон, без застосування сили і фіксації досягнутого положення.
Залежно від ступеня вивиху доводиться робити 3-4, а іноді і 5 етапів, до повного розслаблення аддукторов, коли настає вправлення головки. Після рентгенконтроля вправлення настає період фіксації, який ділиться на 3-4 місяці, в залежності від стану суглоба. Гіпсова пов'язка змінюється в міру необхідності.
Наступним етапом є приведення і ротація до положення Лоренц 2 і дитина переводиться в задню гіпсову шину, в якій знаходиться ще 6 місяців. Проводиться лікувальна гімнастика, масаж і фізіотерапія. Дозоване навантаження дозволяється в положенні відведення стегон або в шині Віленського.
У 1933 році М.І.Ситенко запропонував метод скелетного витягування, спрямований на розтягнення м'язових тканин, зведення головки, вправлення з наступною фіксацією гіпсовою пов'язкою.
Метод вертикального клейового витягнення - витягування в вертикальному положенні на спеціальній шині. Дітям старше 3 років, яким не проводилося консервативне лікування, результат був безуспішним, вправлення вивиху необхідно проводити відкритим вправлення.
Метод лікування необхідно вибирати, керуючись як віком дитини, так і ступенем патологічного стану суглоба.