Останнім часом держава стала приділяти все більше уваги охороні здоров'я населення та розвитку системи охорони здоров'я. Модернізація системи охорони здоров'я, спрямована на підвищення доступності та якості медичної допомоги та ефективності функціонування системи в цілому, проголошена провідним напрямком розвитку галузі. Виділяються додаткові державні кошти на фінансування галузі. Розглядаються законопроекти, покликані внести зміни як в загальні принципи функціонування системи охорони здоров'я ( "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації"), так і в систему фінансування галузі ( "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації").
При прийнятті таких основоположних законів, а також при оцінці ефективності здійснюваних Урядом РФ заходів важливо знати точку зору медичних працівників на пропоновані зміни. Врахування думки і інтересів медичної спільноти при розробці політики розвитку галузі створить сприятливу ситуацію для впровадження запропонованих заходів.
- загальна оцінка стану в охороні здоров'я;
- стратегії розвитку ресурсної бази галузі;
- стан організації медичної допомоги;
- використання медичних стандартів;
- рівень лікарського забезпечення;
- рівень платності медичної допомоги і ставлення до неформальних платежів;
- мотивація медичних організацій (методи оплати медичної допомоги в системі обов'язкового медичного страхування);
- трудова мотивація медичних працівників.
Інформаційна база дослідження
Завдання опитування - охопити всі основні типи ЛПУ - міські поліклініки, міські дитячі поліклініки, обласні клінічні лікарні, центральні районні лікарні (ЦРЛ). Розподіл вибірки всередині кожного регіону за типами медичних установ здійснювалося пропорційно чисельності лікарів, що працюють у відповідних типах установ.
Загальний обсяг вибірки - 1552 респондента, з них 791 лікар (51% вибірки), 761 медична сестра (49% вибірки).
Основні характеристики вибірки представлені в табл. 1.
Показники вибірки соціологічного дослідження
* В рамках дослідження до лікарів дільничної служби були віднесені дільничні терапевти та дільничні педіатри, лікарі загальної практики (сімейні лікарі).
Загальна оцінка стану в охороні здоров'я
В оцінці ситуації в охороні здоров'я домінують негативні думки: 53% лікарів оцінюють її як критичну і 34% - як невизначену. Лише 3% лікарів вважають, що ситуація стабільна, і 6% - що вона вселяє оптимізм (табл. 2). Приблизно такі ж оцінки характерні для середнього медичного персоналу.
Оцінка лікарями і медичними сестрами поточного становища в сфері охорони здоров'я країни,% від кількості які відповіли
Працівники стаціонарів значно більш критичні у своєму ставленні, ніж працівники поліклінік. Не виключено, що на ці оцінки вплинула реалізація пріоритетного національного проекту "Здоров'я", який в більшій мірі торкнувся первинну ланку надання медичної допомоги.
Відповідаючи на питання про найбільш актуальні проблеми охорони здоров'я, абсолютна більшість медичних працівників (75%) основною проблемою галузі назвали недостатність державного фінансування. Інші проблеми - погіршення лікарського забезпечення населення (42%), надмірна неефективна (неадекватна) диференціація державного фінансування охорони здоров'я по регіонах (39%), повільне оновлення медичних технологій та медичного обладнання (36%), "старіння" медичного персоналу і скорочення припливу молодих кадрів (34%). Про неефективне взаємодії амбулаторного та стаціонарного ланок надання медичної допомоги згадали 14% медиків, про поширеність тіньових економічних відносин (про "відкати", неформальних платежах пацієнтів та ін.) - 10%.
Практично ніхто не рахує скільки-небудь значимими такі проблеми, як надмірність лікарських кадрів, надмірність ліжкового фонду. На нераціональне співвідношення кількості лікарів та середнього медичного персоналу вказало 4% опитаних, на зниження рівня кваліфікації кадрів - 9%. Хоча ці проблеми очевидні, їх значення оцінюється не настільки високо, як традиційні проблеми вітчизняної охорони здоров'я - брак грошей, ліків і медичної техніки, застарілі технології лікування.
Стратегії розвитку ресурсної бази охорони здоров'я
Цікава реакція медичної спільноти на питання про співвідношення кадрового та матеріально технічного забезпечення охорони здоров'я. 75% медичних працівників (69% опитаних лікарів і 82% опитаних середніх медичних працівників) вважають, що в сьогоднішніх умовах важливіше направляти більше державних коштів на придбання нової лікувально-діагностичної техніки і лише 25% (31% лікарів і 18% середніх медичних працівників) - на підвищення кваліфікації лікарських кадрів. Причому це співвідношення виявилося практично однаковим у медичних працівників стаціонарів і поліклінік (різниця в 1%). Ці дані свідчать про те, що медична спільнота найбільше турбує стан матеріально-технічної бази охорони здоров'я.
Отримані дані свідчать про широку поширеність серед лікарів думки про те, що проблема не в їх кваліфікації, а в неможливості лікувати якісно через відсутність необхідного медичного обладнання, витратних матеріалів та ін. Звертає на себе увагу спільність позицій медиків, що працюють в стаціонарах і в поліклініках. В останньому випадку можна було очікувати, що кваліфікація персоналу буде удостоєна щодо більш високої оцінки (амбулаторна допомога значно менше залежить від медичної техніки), але цього не сталося: стереотип уявлень про вирішальне значення технічного чинника виявився загальним для працівників амбулаторних і стаціонарних установ.
Відповідаючи на питання про те, чи треба збільшити число лікарів або обмежити приплив нових лікарів, зробивши акцент на якості їх підготовки, медична спільнота розділилась приблизно порівну: 46% вважають, що треба вибрати екстенсивну стратегію, 54% - інтенсивну. Працівники стаціонарів в більшій мірі підтримують підвищення якості підготовки, ніж працівники поліклініки (відповідно 58 і 45%), що відповідає ситуації щодо меншого дефіциту лікарів у стаціонарному секторі охорони здоров'я. З цього випливає, що медична спільнота в цілому віддає собі звіт в недостатній кваліфікації лікарського корпусу, але вважає, що не менше гострою проблемою є нестача лікарів.
Конкретизуємо критичне ставлення до рівня кваліфікації кадрів: 21% медичних працівників вважає, що якість підготовки лікарів у вищих навчальних закладах за останні 10 років виразно знизилося, і 51% - що скоріше знизилося, ніж підвищилося. Лише 5% респондентів вважають, що воно виразно підвищився. Негативне ставлення до якості підготовки лікарів особливо характерно для працівників стаціонару (75%). Остання оцінка виглядає особливо представницької: в лікарнях, де набагато більше використовуються нові медичні технології, легше визначити домінуючу тенденцію підготовки кадрів, ніж в поліклініці.
Досить висока (13%) частка медичних працівників, які не проходили курси підвищення кваліфікації за останні п'ять років (в т. Ч. 11% - працівники поліклінік і 14% - стаціонару). Основна частина медичних працівників, які відвідали ці курси, задоволені якістю підвищення кваліфікації: 44% безумовно задоволені, 28% скоріше задоволені, 15% працівників не задоволені або скоріше не задоволені, (табл. 3). Ці дані свідчать про те, що підвищення кваліфікації медичних працівників поки далеко від того, щоб бути безперервним процесом. Проте, всупереч досить поширеній думці, більшість пройшли курси підвищення кваліфікації в цілому задоволене якістю навчання.
Розподіл відповідей на запитання "Чи були Ви на курсах підвищення кваліфікації за останні п'ять років? Якщо так, то наскільки Ви задоволені якістю останнього курсу підвищення кваліфікації? ",% Від кількості які відповіли
Організація медичної допомоги
Питання анкети по організації медичної допомоги мали на меті виявити думку медичної спільноти:
- про порядок надання спеціалізованої допомоги (чи потрібні напрямки дільничних лікарів);
- про характер взаємодії між дільничними лікарями та вузькими спеціалістами поліклінік;
- про рівень інформованості лікарів поліклінік про виклики швидкої допомоги і випадках госпіталізації постійно обслуговується з хронічними захворюваннями. Цей параметр характеризує ступінь відповідальності лікарів за стан здоров'я населення, а також рівень їх взаємодії зі стаціонарами;
- про розподіл функцій між амбулаторно-поліклінічними установами і стаціонарами.
Ці показники характеризують ступінь раціональності організації медичної допомоги та рівень структурної ефективності системи охорони здоров'я в цілому.
Дільничні лікарі і лікарі загальної практики, відповідаючи на питання, чи вважають вони, що пацієнт, прикріплений до їх ділянці, повинен спочатку звернутися до них, перш ніж потрапити на прийом до фахівця, схиляються до необхідності таких звернень. Найбільша частка респондентів (43%) вважає, що це необхідно робити, в 50-80% випадків; 30% респондентів - в 80-100% випадків, і лише 27% респондентів вважають, що це необхідно менше ніж в 50% випадків.
Ці результати в цілому свідчать про високий ступінь підтримки лікарями первинної ланки ідеї обов'язкового направлення для отримання консультацій фахівців. Цілі - підвищити відповідальність цих лікарів за стан здоров'я спостережуваного населення і забезпечити наступність лікування. У той же час, на думку більшості цих лікарів, такий порядок повинен поширюватися не на всіх, а на основну частину первинних відвідувань. На наш погляд, це характеризує неприйнятність занадто жорсткої лінії на обов'язковість напрямків: частина пацієнтів з чітко визначеним переліком спеціалізацій може отримувати послуги відповідних фахівців без направлення лікарів первинної ланки.
У російському охороні здоров'я, як випливає з відповідей дільничних терапевтів, педіатрів, лікарів загальної практики, складається дещо інша картина. Тільки 40% лікарів дільничної служби відповіли, що направляють до вузьких спеціалістів менше 10% первинних пацієнтів (тобто працюють приблизно за західноєвропейськими стандартами). У той же час 60% лікарів роблять це набагато частіше: 39% лікарів направляють від 11 до 30% пацієнтів, а 10% лікарів - понад 30% пацієнтів.
Настільки висока частота напрямків багато в чому відображає надмірну спеціалізацію амбулаторно-поліклінічної допомоги та є непрямою характеристикою невисокого рівня кваліфікації та економічної мотивації більше половини дільничних лікарів. Як свідчить досвід ряду російських регіонів (наприклад, Республіки Чувашія), перехід до моделі лікаря загальної практики може істотно підвищити відповідальність лікарів первинної ланки за лікування пацієнтів і зняти надмірне навантаження на вузьких фахівців амбулаторної ланки.
Ще одна важлива характеристика розвитку первинної медичної допомоги - рівень інформованості лікарів дільничної служби про випадки госпіталізації обслуговуються хворих з хронічними захворюваннями і про виклики швидкої медичної допомоги.
Фахівці Всесвітньої організації охорони здоров'я вважають, що лікарі повинні здійснювати диспансерний нагляд за які обслуговує населенням, особливо за хронічними хворими, при наданні первинної медико-санітарної допомоги. Виклик швидкої медичної допомоги, а тим більше госпіталізація таких хворих можуть служити ознаками загострення захворювань. Частина з них лікар може запобігти, а якщо не може, то повинен хоча б знати про випадки госпіталізацій, щоб забезпечити спадкоємність лікування.
Ситуація в Росії, як випливає з оцінок лікарів, сильно суперечить цій моделі. Лише 25% дільничних лікарів отримують інформацію про всі випадки госпіталізації спостерігаються у них хворих з хронічними захворюваннями; 57% отримують таку інформацію в окремих випадках і 18% не отримують зовсім. Це означає, що три чверті хворих з хронічними захворюваннями не є об'єктом активного спостереження дільничного лікаря в ситуації загострення захворювання.
Крім того, "несподіванка" інформації про госпіталізацію для основної частини лікарів дільничної служби свідчить про те, що ці лікарі не беруть участі в організації планової госпіталізації, - пацієнт залишається один на один зі своєю хворобою і змушений самостійно вибирати стаціонар. Альтернатива цьому - госпіталізація по швидкій медичній допомозі.
Кілька вище рівень інформованості лікарів дільничної служби щодо викликів швидкої медичної допомоги до спостерігається у них хворим з хронічними захворюваннями: 50% з них отримують інформацію про всі виклики, 47% - про частини і 3% не отримують ніякої інформації.
Системи збору інформації про місце лікування пацієнта і про обсяг отриманої їм допомоги, в центрі якої стояв би лікар дільничної служби, поки не існує. Це знижує спадкоємність лікування і не дозволяє забезпечити підвищення відповідальності дільничних терапевтів, педіатрів та ВОП за стан здоров'я постійно обслуговується.
Інший аспект проблеми стану первинної медико-санітарної допомоги - здатність пацієнтів на цьому рівні отримати кваліфіковані консультації лікарів амбулаторно-поліклінічних установ до надходження в стаціонар. Оцінку цього стану в ході обстеження просили дати лікарів стаціонарів. Лише 15% з них вважають, що понад 50% хворих отримали необхідні консультації до госпіталізації, 13% лікарів називають цифри від 40 до 50%, а решта 72% лікарів називають цифри менше 40%. Таким чином, переважна більшість лікарів стаціонарів невисоко оцінюють якість консультативної допомоги в поліклініках.
Настільки ж критичні лікарі стаціонару щодо потенціалу діагностичної служби амбулаторно-поліклінічних установ. Лише 20% лікарів стаціонарів вважають, що більше половини хворих до надходження в стаціонар отримали всі необхідні діагностичні дослідження на амбулаторному етапі, а 34% лікарів оцінюють цей показник нижче 20%. Цілком очевидно, що, даючи таку оцінку, лікарі стаціонару реалістично оцінюють діагностичні можливості більшості амбулаторно-поліклінічних установ.
Разом з тим отримані відповіді в певній мірі відображають склалося недовіру лікарів стаціонару до результатів діагностичних досліджень в поліклініках. Навіть якщо в поліклініці здатні провести всі необхідні дослідження, їх результати часто перевіряють на діагностичній базі лікарні. Це важко визнати раціональним підходом.
Близько 31% лікарів стаціонару вважають, що 20-40% пацієнтів стаціонару можуть бути проліковані в амбулаторних умовах без шкоди для якості медичної допомоги, а 20% лікарів називають цифру 50% і вище. Разом з тим лікарі стаціонару розуміють, що значна частина випадків госпіталізації не потребує стаціонарної допомоги. Пацієнти можуть бути проліковані в амбулаторних умовах.
Опитування продемонструвало, що лікарі первинної ланки в цілому підтримують необхідність для пацієнтів мати направлення лікарів первинної ланки при зверненні до вузьких спеціалістів амбулаторної ланки. Опитування показало слабку інформованість лікарів дільничної служби про загостреннях стану хронічних хворих і про пов'язані з цим виклики швидкої медичної допомоги, а також про випадки госпіталізації цих хворих. Це ознака недостатньої відповідальності дільничних лікарів за здоров'я постійно обслуговується.
Таким чином, за результатами опитування можна зробити висновок про недостатньо раціональному розподілі функцій між амбулаторно-поліклінічними установами і стаціонарами в системі охорони здоров'я тих суб'єктів Російської Федерації, в яких проводилося опитування.
