Профілактика розвитку спайок. хірургічна техніка
Гінекологічні операції в минулому столітті ставали головною причиною виникнення перитонеальних спайок. Наслідки цих операцій, включаючи виникають ускладнення, були також турботою хірургів, і це зв'язало хірургічні спеціалізації. Однак з установою таких гінекологічних спеціалізацій, як репродуктивна ендокринологія та гінекологічна онкологія, з'явилися вузькі напрямки в плані вивчення процесу розвитку спайок, профілактики та лікування.
Зокрема, репродуктивних ендокринологів цікавить вплив спайок на фертильність, гінекологічні онкологи більш детально вивчають аспекти кишкової хірургії, а також пов'язані з наявністю спайок кишкові ускладнення. Оскільки програми навчання в акушерстві та гінекології розраховані на обидві спеціалізації, все акушери і гінекологи повинні бути знайомі з принципами розвитку спайок і боротьби з ними.
Зупинимося на патофізіології спайок, викликаних хірургічними втручаннями, і їх профілактиці. Різні способи зменшення ризику формування спайок неефективні в тому випадку, якщо спайки виникли в результаті таких захворювань, як ендометріоз, запалення органів таза, кишки та ін.
Профілактика розвитку спайок починається з вибору адекватних хірургічних методів, що включають мікрохірургічні, які покращують післяопераційне загоєння і мінімізують пошкодження тканини, що підсилюють запальні реакції. Мікрохірургічні методи, що включають м'яку обробку тканин, прицільний точковий гемостаз, рясну іригацію, профілактику інфекції, обмеження реакції на сторонній предмет і запобігання теплового пошкодження, були описані як зменшують розвиток спайок.
Ці хірургічні принципи відносяться до всіх операцій, так як часто після хірургічного втручання виникають різного роду ускладнення. Даними принципами слід керуватися безпосередньо під час хірургічної операції.
Хірургічне втручання. пов'язане з перитонітом, вимагає повного усунення джерела забруднення, лікування інфекції і хірургічної обробки місця розрізу черевної порожнини.
Гемостаз і обробка тканини з метою профілактики спайок. Двома найважливішими хірургічними принципами зменшення спайок служать досягнення точкового гемостазу і мінімізація пошкодження тканин. Хоча наявність крові на оперованому ділянці збільшує ризик післяопераційного розвитку спайок, гемостаз, наскільки це можливо, необхідно здійснювати, не пошкоджуючи поруч розташовані тканини. По можливості необхідно мінімізувати пошкодження тканини, при цьому електрохірургічні методи слід застосовувати лише на кровоточить ділянці. Також пошкодження тканин може бути зменшено за рахунок використання атравматичногоінструментів затискачів і вологих серветок.
Точне зіставлення тканин з метою профілактики спайок. Точне зіставлення тканин, включаючи закриття дефекту очеревини. все ще залишається предметом інтенсивних суперечок. Традиційно закриття дефекту очеревини виконували відповідно до таких принципів:
• відновлення анатомічних взаємовідносин і зіставлення тканин для зшивання;
• відновлення очеревини для зменшення ризику розвитку інфекції;
• зниження ризику утворення грижі в області рани або випадкового розбіжності шва;
• мінімізація ризику розвитку спайок.
У роботах Кокрейн були досліджені результати кесаревого розтину з відновленням цілісності очеревини в кінці операції і без такого відновлення. Дослідники прийшли до висновку, що «результати в обох випадках приблизно однакові». Однак необхідно прийняти до уваги той факт, що результати кесаревого розтину не стосуються загальної гінекологічної хірургії через очевидних відмінностей в природі двох типів хірургії. Експериментальні дослідження показали, що після лапаротоміческім загоєння без ушивання очеревини частота утворення спайок нижче, ніж після ушивання.
Післяопераційні спайки на ділянці ушивання очеревини викликали кишкову непрохідність в 85% випадків, в 15% спайки утворилися на передній черевній стінці. Tulandi припустив, що ушивання очеревини не тільки не потрібно, але і пов'язане з великим ризиком виникнення обструкції тонкої кишки.
Інший важливий момент операції - точне з'єднання тканини з зіставленням коркового речовини яєчників, що актуально при операціях з видалення оваріальних кіст і об'ємних утворень. У дослідженнях на тваринах накладення швів на кіркова речовина яєчника призводило до збільшення розвитку спайок.
Використання лапароскопії з метою профілактики розвитку спайок. Існувала думка, що лапароскопія на відміну від лапаротомії супроводжується меншим післяопераційним розвитком тазових спайок. Пояснювали це зменшенням зневоднення тканини, травматизацією тканин, введенням сторонніх матеріалів та відсутністю перитонеальних швів. Однак багатоцентрове дослідження наслідків лапароскопічного адгезіолізіса визначило наявність реформаційних спайок у 66 хворих з 68 (97%). Після лапароскопічного адгезіолізіса формування тазових спайок зменшилася в 2 рази.
Спайки de novo виявили тільки у 8 (12%) з 68 жінок. Можна зробити висновок, що після лапароскопічної хірургії спайки de novo утворюються рідше.
Застосування лапароскопічного адгезіолізіса при спайкової кишкової непрохідності також залишається в центрі уваги і, очевидно, має ряд переваг перед лапаротомією. Однак це питання ще недостатньо вивчений. Таким чином, проблема скорочення частоти рецидивів після застосування лапароскопії та лапаротомії вимагає подальшого дослідження.
Створення пневмоперитонеума за допомогою СО2 і розвиток спайок. Останнім часом пневмоперитонеум, створюваний за допомогою СО2, стали піддавати ретельному дослідженню. Вважають, що такий пневмоперитонеум надає негативні впливи, які включають гиперкапнию, ацидоз, гіпотермію і висихання тканин, а також змінює склад перитонеальній рідині і морфологію мезотеліальних клітин. У дослідах над кроликами і мишами кількість спайок збільшувалася у міру зростання тривалості пневмоперитонеума і його напруженості.
Потенційно спайки можуть виникати внаслідок висихання або охолодження тканин від потоку газу при створенні пневмоперитонеума, проте це питання залишається спірним. Охолодження могло бути і причиною виникнення, і способом зменшення спайок, в той час як зволоження газу або викликало редукцію спайок, або взагалі не чинило жодного ефекту.
Використання джерела енергії з метою профілактики розвитку спайок. Ніхто не припускав, що використання специфічних джерел енергії (наприклад, лазера СО2, біполярного електрокаутера, униполярного електрокаутера, гармонійного скальпеля) буде не менш ефективним для зменшення спайок або лікування безпліддя, ніж хірургічні методи. Однак окремі хірурги в своїй практиці використовують такі специфічні методи, які допомагають їм у роботі.
Методи запобігання реформації спайок. Немає універсального методу поділу спайок. У тих випадках, коли спайки легко розділяються, найбезпечнішим методом служить акуратне тупе поділ. Коли спайки щільні і залучені суміжні органи (наприклад, сечовий міхур), тупе поділ або натягування тонкої кишки закінчується розривом кишки або знаходиться поруч вищого органу. Це відбувається через те, що межа міцності спайок перевищує межу міцності кишки або іншого вісцерального серози-м'язового интактного шару. Отже, при наявності щільних спайок більш безпечно використовувати гострий метод поділу.
Перевага розрізання спайки перед її видаленням достатньо не вивчено. Після висічення спайок залишається досить велика площа розрізу, що не бажано, так як при цьому відбувається оголення вісцеральних поверхонь. У будь-якому випадку виявлення пошкоджень кишечника необхідно для запобігання розвитку перитоніту в післяопераційному періоді.