Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки в 5,4% випадків є причиною розвитку гострої хірургічної хвороби живота (М. А. Бетанелі, 1974).
Симптоми прориву виразки
Біль - кардинальний симптом проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Виникає вона раптово, «як від удару кинджалом в живіт», дуже інтенсивна, постійна. Через нестерпного болю хворий змушений лежати нерухомо, в напівзігнутому положенні, з приведеними до живота нижніми кінцівками, прагне обмежувати дихальні руху. У перші години біль локалізується в надчеревній ділянці, правому підребер'ї. При вільної, неприкритою перфорації вона швидко поширюється на весь живіт. Можлива іррадіація болю в спину, праве плече, лопатку або підключичну область. Рідше біль іррадіює вліво.
Біль може поширитися на праву клубову область з-за затікання шлункового вмісту і стати причиною помилкового припущення про нападі гострого апендициту.
Другим найважливішим ознакою перфорації є різке напруження м'язів передньої черевної стінки. В результаті живіт стає «твердим, як дошка», втягнутим.
Через попадання в черевну порожнину газу печінкова тупість змінюється тимпанітом.
Особа хворого бліде, вкрите холодним потом. Пульс спочатку може сповільнюватися.
Якщо проривної отвір швидко прикривається одним із сусідніх органів, розвивається прикрита перфорація. Клініка її спочатку не відрізняється від клініки звичайної, відкритої перфорації в черевну порожнину. Однак в подальшому замість наростання біль поступово слабшає, напруга м'язів передньої черевної стінки може зберігатися довше, але на більш обмеженій ділянці.
Діагностика прориву полегшується при наявності у хворого в анамнезі виразкової хвороби.
Якщо з яких-небудь причин операція не проведена, вже на наступний день живіт хворого при пальпації стає ще більш болючим. Різко позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, прискорений пульс, загострилися риси обличчя свідчать про розвиток загального гнійного перитоніту.
Диференціальна діагностика проривної виразки желудкаі дванадцятипалої кишки
Прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки необхідно відрізняти насамперед від захворювань, які потребують оперативного лікування, - захворювань органів дихання (пневмонія, діафрагмальний плеврит), абдомінальної форми інфаркту міокарда, перикардиту, харчових токсикоінфекцій, а також від гострого холециститу, панкреатиту, ниркової коліки, при яких питання подальшого лікування вирішуються спільно з хірургами, урологами, а також захворювань, які потребують термінової операції - гострого апендициту, гострої кишкової непрохідності, порушеною нематочной вагітності.
При всіх перерахованих захворюваннях, крім постійного симптому - болі в животі, є характерні для кожного захворювання ознаки. Диференційно-діагностичні труднощі зростають при відсутності у хворого на виразкову хворобу характерного анамнезу.
Таблиця 13. Диференційно-діагностичні ознаки прориву виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, деяких інших захворювань
«Кинджальний» біль, втягнутий, «доскообразний» живіт, болючість більше у верхній частині живота, важкий загальний стан, прагнення лежати нерухомо, зменшення печінкової тупості
Живіт звичайної форми, хворобливість і напруга більше в правій здухвинній ділянці, печінкова тупість збережена, загальний стан задовільний
Лихоманка з початку захворювання, кашльовий поштовх при глибокому вдиху, відсутність розлитого напруги м'язів живота, характерні дані фізичного дослідження легких
Часто одночасно больові відчуття в області серця, «серцевий» анамнез, характерні дані ЕКГ, ритм галопу при вислуховуванні серця
Біль в животі поступово зменшується. Стілець рідкий, прискорений. Окремі ділянки товстої кишки спазмовані, болючі
Гостро розвинувся перитоніт може бути наслідком перфоративного (гангренозний) гострого апендициту, гострого холециститу, перфорації виразок кишок.
Гострий апендицит з перфорацією або гангреною відростка, на відміну від прориву виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, супроводжується не настільки різким болем, що локалізується переважно в нижній частині живота справа, наростаючим здуттям живота, а не характерним для перфорації виразки напругою черевної стінки.
Перфоративного холецистит, в тому числі калькульозний, супроводжується різким болем у правому підребер'ї, що іррадіює в праву лопатку, плече, напругою м'язів черевної стінки, лихоманкою, лейкоцитозом. Розпізнавання такої перфорації полегшується при наявності в анамнезі жовчнокам'яної хвороби. Іноді перфорація жовчного міхура супроводжується внутрішньою кровотечею. Можлива перфорація не в черевну порожнину, а в сусідні органи, частіше в дванадцятипалу кишку, з кривавою блювотою.
Перфорація виразок товстої кишки при неспецифічному. виразковий коліт особливо у виснажених хворих, на фене лікування препаратами глюкокортикоидного дії, може протікати атипово, без різкого болю, напруження м'язів передньої черевної стінки та інших ознак запалення очеревини. З цим 'пов'язані труднощі розпізнавання як самої перфорації, так і розвивається слідом за нею перитоніту.
Преперфоратівним станом у хворих неспецифічним виразковим колітом, при якому необхідне оперативне втручання, є токсична дилатація товстої кишки, що супроводжується резчайшей інтоксикацією, нудотою, блювотою, болем у животі, лихоманкою, наростанням лейкоцитозу, здуття живота.
Прорив черевнотифозних виразок тонкої, рідше товстої кишки спостерігається в даний час частіше на 8-15-й день хвороби. Воно швидше розпізнається при легкому перебігу захворювання (різкий біль в животі, погіршення стану хворого), ніж при важкому черевний тиф, коли симптоми прориву можуть маскуватися погіршенням загального стану хворого. У таких випадках перфорація протікає без вираженого больового синдрому і виразних ознак перитоніту.
Невідкладна допомога і лікування при пробиття виразкову хворобу
При наявності перфорації слід негайно доставити хворого в хірургічне відділення для оперативного втручання. Хворих направляють в хірургічне відділення і при підозрі на перфорацію, при прикритої перфорації, так як вони потребують строгого постільного режиму, дотриманні дієти, постійному лікарського нагляду. Перевозити таких хворих потрібно з максимальною обережністю.
До уточнення діагнозу не слід застосовувати тепло, наркотичні засоби, клізми, проносні.
Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.І. 1985р