У будь-якому керівництві або спеціальній праці, присвяченому психастенії, ви обов'язково прочитаєте багато добрих слів і співчуття цим людям. Багато психіатри, анітрохи не сумятясь, називають себе психастеніків. Однак цього стану, до теперішнього часу не дадено єдиного визначення, А.С.Суханов називав їх тривожно-недовірливими особистостями, П.Б.Ганнушкин - психастеніків, К.Шнейдер асоціює їх з сенсітівнимй шизоидами, а Н.Петреловіч визначає їх як ананкастов. І так можна продовжувати дуже довго. У 10-й міжнародній класифікації захворювань вони описуються під рубрикою "обсесивно-компульсивних розладів особистості". Безліч найменувань однієї і тієї ж нозології говорить або про невизначеність цього стану, або підкреслює різні грані характеру однієї і тієї ж особи. Останнє, мабуть, найбільш вірне припущення, хоча і перше теж небезпідставно.
Спробуємо і ми виділити головні, наявні у будь-якого психастеника особливості психіки. На моє глибоке переконання, в основі характеру психастеника лежить нездатність з множини ряду варіантів вирішення завдань / а все життя складається з нескінченного вирішення тих чи інших завдань / вибрати єдину альтернативу. Прийнявши ж рішення - неухильно дотримуватися йому. В цьому відношенні вони нагадують відомого буриданова осла, який, як ви знаєте, здох від голоду поруч з двома рівновеликими оберемками сіна. Природна для будь-якої людини рефлексія гіпертрофується у хворих до крайності, перетворюючи пацієнта по суті справи в інваліда, яка здатна самостійно прийняти жодного рішення. Саме це розлад мислення, на нашу думку, призводить до основних характерологическим якостям психастеника. Які це якості?
В першу чергу крайня нерішучість з нескінченними переборами можливих варіантів суджень, вчинків, опенька людей, істинності почуттів як своїх, так і оточуючих. Їх рішення нескінченно вивіряються і ніколи не визначаються безпосередніми почуттями. Це в кінцевому підсумку призводить до того, що психастеніки змушені звертатися за порадами до рідних, близьких, товаришів по службі по будь-якого приводу. Якщо питання стосуються дрібних побутових проблем, то допомога окружаюціх виявляється цілком адекватною і достатньою / який купити костюм, в який театр піти і т.д. /. Справжня трагедія розігрується при суто особистих рішень, кордінально для особистості проблем: вибору спеціальності, близької людини, супутника життя і т.д. Їх природні бажання і тенденції постійно входять в протиріччя з часто перебільшеними етичними нормами, гіпертрофованими за суворістю моральними принципами. Найбільш складними і болісними для них виявляються рішення морально-етичних проблем. Саме такі ситуації декомпенсіро пацієнтів. Вони безперервно звертаються за порадами до всіх, природно, отримують суперечливі рекомендації і, врешті-решт, змушені шукати привід, який дозволить хоч на якийсь час відкласти рішення проблми. З'являється недовірливість по відношенню до свого здоров'я, формуються ипохондрические ідеї / домінуючі, нав'язливі, надцінні /, легко трансформуються в обсесивно-фобічні невроз. Тільки не треба думати, що неврозом пацієнти хворіють за власним бажанням, це все-таки патологічна психологічна захист, хвороблива адаптація до середовища. Боязливі, сором'язливі, сором'язливі, постійно стурбовані, як б не дорогою зморений собою оточуючих, в невротичної декомпенсації стають настирливими, егоїстичними, іноді безпардонними / не в тому чи справжня сутність лсіхастенічних? / Прийняте нарешті рішення можуть реалізовувати з паранойяльной наполегливістю і безкомпромісність.
Але і поза декомпенсації психастеніки постійно знаходять привід для сумнівів і нескінченної рефлексії. Їх сумніви завжди спрямовані в майбутнє як щодо себе, так до близьких. Передбачувана відрядження рідних в їхній уяві сполучається з можливими катастрофами і нещастями. Хворі не знаходять собі місця, тривожаться з приводу, починають вірити іноді в найбезглуздіші прикмети. Саме такі пацієнти є вкрай турботливими батьками, опікуються своїх дітей в будь-яких ситуаціях, бояться найменших застуд і просто переходів вулиці зі жвавим транспортним рухом.
Жорстко формалізовані побут і виробництво дозволяють психастеникам досить добре компенсуватися. Наприклад, сувора регламентація обов'язків у військових частинах нерідко залучає пацієнтів до служби в армії. Виконавчі, обов'язкові, вони можуть проявити неабияку завзятість у виконанні статутів, настанов. Справжнім лихом для оточуючих стає психастенік на будь-якої бюрократичної посади. Розуміючи, співчуваючи і співпереживаючи прохачеві, він ні на йоту не відступить від приписів, якими б застарілими і навіть безглуздими вони не були. Саме такі бюрократи, не вміючи і не бажаючи приймати на себе відповідальність, можуть до безкінечності відкладати, узгоджувати рішення в нетрадиційних ситуаціях. Психастенік-викладач ні на крок але відступить від програми, якою б недостатньою вона не була, при тому, що в приватній бесіді може блиснути неабиякою ерудицією, тонкими і правильними судженнями, критичним ставленням.
Але, як нам представляється, такий поділ досить умовно. У різних життєвих колізіях, психастеніки можуть повертатися до спостерігача то однієї, то іншою стороною характеру. Велику роль, мабуть, грає і придбаний в процесі життя досвід. В юності і молодості - тривожно-недовірливі, в зрілому віці як одна з форм психологічного захисту починає превалювати акуратність і педантизм. Тобто напевно, ми бачимо лише певну динаміку розвитку характерологічних особливостей психастеника.
Становлення псіхастеніческого характеру в дитинстві добре описано Г.Е.Сухаревой. Уже в дошкільному віці і початкових класах можна відзначити виражені сором'язливість, боязкість, боязнь незнайомих, всього нового. З раннього дитинства вони відрізняються підвищеною вразливістю і схильністю до фантазування, як результат багатої уяви - нічні дитячі страхи, страх закритих приміщень, темряви / зірниці психозу? / В школі псіхастенічние підлітки бояться запізнитися на уроки, не виконати завдання, осоромитися біля дошки. У них рано з'являються забобони в різні прикмети, легко формуються захисні ритуали. У третьому пубертатному кризі побоювання ускладнюються, легко переростають в дійсні фобії типу страху почервоніти, скомпрометувати себе перед оточуючими будь-якими фізіологічними відправленнями, як результат - майже обов'язкові дисморфофобии, надовго зберігаються у хворих. До кінця третього пубертатного кризу психастеніків буквально охоплюють морально-етичні проблеми з обсессивно-фобическими реакціями, які і декомпенсіро пацієнтів в середовищі до 30 - 40 років. А пізніше поступово формується педантизм, занудливость, певна емоційна холодність, які при ламанні динамічного стереотипу можуть декомпенсована психастеніків зрілого віку депресіями.
Декомпенсіро хворих в середовищі не тільки реакції у відповідь на надважку і патогенну для них ситуацію. Протягом усього життя у хворих відзначаються аутохтонние коливання настрою від легких субдепрессий невротичного регістру, різного роду дистимії за типом вегетативної дистимии Лемке або ендореактивною дистимии Вайбрехта до важких психотичних депресивних фаз. Звичайно, кожна група психопатій несе свої, специфічні особливості аутохтонних декомпенсації.
Сьогодні великі сумніви викликають і різні класифікації психопатій. Психіатри відмовилися від клінічних класифікацій С.А. Суханова, Кречмера, а 10-я міжнародна класифікація хвороб практично проігнорувала і сіндромологіческой, опис станів дається в психологічних термінах, майже не згадуються реакції, ігноруються фази і розвитку патологічної особистості. Втім, досі, як уже говорилося, немає ясності в етіології, патогенезі і вельми сумнівні критерії діагностики.
Все це змусило колектив нашої кафедри під керівництвом А.АПортнова провести досить репрезентативне катамнестичне обстеження хворих психопатіями. Досліджувалося 277 хворих психопатією, зареєстрованих на шести ділянках 5 ПНД Москви, які обслуговують 300 000 населення. Тривалість катамнеза мінімум 10 років. Як і в дослідженні О.Е.Кербікова, результати вийшли досить несподіваними для співробітників кафедри. Виділено 3 групи, кардинально різняться за своїми клінічними проявами. 118 хворих, як з'ясувалося в результаті клінічного і інструментального обстеження, страждали різними формами органічного захворювання ЦНС з психопатоподібним поведінкою і реакціями. Досить сказати, що серед них ми виявили 6 хворих на олігофренію, 10 - епілепсією, 35 - в преморбиде вже страждали на алкоголізм і т.д. У 115 пацієнтів ми виявили різні форми ендогенних захворювань. Тільки в 44 спостереженнях без сумніву можна було говорити про різні прикордонних розладах.
На цій групі дозвольте зупинитися детальніше. При ка-тамнестіческом дослідженні 25 осіб вдалося з'ясувати, що вони перенесли одноразове захворювання неврозом, повністю обійшовся протягом наступних 10 років ніяких ознак психопатії не демонструвати. Ще 12 пацієнтів виявилися практично здоровими з відсутністю якихось патологічних рис характеру. Їм діагноз виставлений в підлітковому віці в зв'язку з делінквентною поведінкою, юнацьким негативізмом, упертістю, підвищеної уразливістю. Але вже до 18 років поведінку їх нормалізувався, пацієнти повністю компенсувалися в середовищі і демонстрували цілком адекватне онтогенетическое розвиток, не потребуючи медичної допомоги. У 4 хворих констатували пато-характерологічні розвиток особистості, розвинене в умовах збереження об'єктивно важкої психотравмуючої ситуації після перенесеного неврозу. Тільки у 3-х пацієнтів / з 277 спостережень / зберігся діагноз "психопатія". Але і тут результати сумнівні, тому що ці пацієнти відкинули спроби їх інструментального обстеження і відмовилися від співпраці з працівниками кафедри і взагалі з лікарями.
У висновку необхідно кілька слів сказати про лікування хворих психопатією. У колишніх посібниках та роботах недвозначно стверджувалося, що ці стани некурабельной. В останніх роботах досить туманно згадується про необхідність проводити глибинну психотерапію з вживанням різного роду коректорів поведінки. Але і сьогодні курабельность хворих психопатією залишається вельми сумнівною. Виходячи з наших катамнестичних досліджень, ми можемо припустити, що єдиного рецепта в лікуванні характерологических патологій не існує і бути не може. Напевно, наявність ендогенного радикала потребують застосування відповідних нейролептичних засобів, у тому числі коректорів поведінки, антидепресантів або нормотіміков. Поточний органічний психосиндром або його резідуум - розсмоктувальної, дегідратаційних терапії, використання різного роду антиконвульсантів, транквілізаторів, натрапив. Власне прикордонні стани - специфічної психотерапії. Втім, психотерапія необхідна в будь-якому випадку, але використовувані методи, цілі і завдання її будуть в різних групах різними.