на тему: «Хірургічне лікування набутих вад серця та техніка мітральної комиссуротомии»
Хірургічне лікування набутих вад серця
Протягом останніх десятиліть ознаменувалися великими досягненнями в розвитку хірургії серця і судин. Сучасні операції на серці свідчать не тільки про значний прогрес хірургії, але і про успішний розвиток ряду суміжних дисциплін: клінічної фізіології, анестезіології, медичної техніки та ін. В наст, час хірургічного лікування стали доступні майже всі клапанні пороки серця, причому в більшості випадків це лікування є єдиним ефективним методом усунення вад.
Хірургічне лікування мітрального стенозу. Безпосередні та віддалені результати оперативного лікування мітрального стенозу визначаються тяжкістю передопераційного стану хворого з урахуванням не тільки місцевих порушень клапанного і подклапанного апарату серця, але і стану міокарда і порушень в малому колі кровообігу, легенів, печінки, нирках та інших органах. Ці дані слід враховувати і при визначенні показань і протипоказань до операції. Загальним показанням до операції мітральної комиссуротомии служить наявність мітрального стенозу з вираженим порушенням функцій. Операції підлягають хворі в II, III і більшість хворих в IV стадії захворювання за класифікацією А. Н. Бакулєва. Протипоказаннями до операції служать:
а) важкі дегенеративні зміни міокарда;
б) важкий ступінь серцевої декомпенсації зі збільшенням печінки і наявністю периферичних набряків, що не піддаються консервативному лікуванню;
в) стійкі порушення функції печінки і нирок;
г) загострення ревматичного процесу;
д) септичний ендокардит;
е) важкі захворювання інших органів, що перешкоджають проведенню операцій у грудній порожнині. Похилий вік хворих при тривалому захворюванні погіршує прогноз, однак він не є абсолютним протипоказанням до операції. Різка гіпертензія в малому колі кровообігу, що супроводжується частими кровохаркання і набряком легень, є наполегливим показанням до операції, яка при цих ускладненнях проводиться в ряді випадків терміново, за життєвими показаннями. При миготливої аритмії прогноз операції кілька погіршується, однак це ускладнення не є протипоказанням до операції. Виникнення миготливої аритмії сприяє утворенню внутрішньопередсердну тромбу, що само по собі загрожує тяжкими наслідками. Дані анамнезу про колишніх раніше емболіях периферичних судин, що свідчать про наявність внутрішньосерцевих тромбів, говорять про велику труднощі майбутньої операції і погіршують прогноз, однак вони самі по собі посилюють показання до операції, яка в подальшому зменшує можливість утворення тромбів в лівому передсерді. Супутні вади аортального або трикуспідального клапана в більшості випадків не служать протипоказанням до мітральної комиссуротомии, хоча і свідчать, природно, про тяжкість стану хворого. При стенозі відповідних отворів одночасно з мітральної коміссуротомія можлива операція по розширенню аортального або правого предсердно-желудочкового отвори. Помірна ступінь аортальної недостатності також допускає виробництво мітральної комиссуротомии. При наявності млявого перебігу ревматичного процесу, не кажучи вже про його загостреннях, в найближчому післяопераційному періоді можливе загострення ревмокардіта, що приводить, як правило, до серцевої декомпенсації.
Перев'язка нижньої порожнистої вени проводиться під місцевим знеболенням по А. В. Вишневському 0,25% розчином новокаїну. Положення хворого на лівому боці з валиком під попереком. Проводять косою розріз праворуч, подібний розрізу, запропонованого С. П. Федоровим для оголення нирки, але трохи нижче (на 3-4 пальця вище гребеня клубової кістки). Після оголення предбрюшінной клітковини її рясно инфильтрируют розчином новокаїну і очеревину тупо відсувають вперед. У глибині рани легко виявляють нижню порожнисту вену, що лежить у внутрішнього краю; її виділяють з клітковини і перев'язують двома шовковими лігатурами. Рану зашивають наглухо.
Перші спроби прямого втручання на мітральному клапані були здійснені в 1923 р Калтер, який у співпраці з Левіним і Беком справив викусиваніе стенозированного мітрального клапана чрезжелудочковим доступом, користуючись сконструйованим їм вальвулотоміі. З чотирьох оперованих їм хворих вижила тільки одна. Цей спосіб був застосований в 1948 р Сміт, який оперував сім хворих (з них вижили п'ять). Подібна операція, пов'язана з частковим викуси-вапіем стулок, викликала більшу чи меншу ступінь недостатності клапана.
Інший принцип був покладений в основу операції, що отримала надалі широке поширення під назвою мітральної комиссуротомии. При цій операції усуненнястенозу досягається шляхом поділу стулок клапана по лінії їх зрощення. У 1925 р Суттар вперше успішно розширив отвір митри пальцем, введеним в розріз лівого вушка. У 1926 р І. П. Дмитрієв на трупах і в експерименті на тварин довів доцільність підходу до мітральному клапану через вушко лівого передсердя. Після цього тільки в 1948 р Бейлп в США застосував цей доступ, успішно провівши митральную коміссуротомію за допомогою компссуротома. У тому ж році незалежно від нього в Англії Брок успішно справив митральную коміссуротомію пальцем без застосування коміссуротомія. З цього часу операція мітральної комиссуротомии починає отримувати все більш широке поширення. В СРСР цю операцію вперше справив А. Н. Бакулев в 1952 р
Завданням операції є розширення звуженого мітрального отвору до розмірів, що забезпечують проходження достатнього для нормального кровообігу кількості крові. Практично мова йде про відновлення нормальних розмірів отвору до площі 4-6 сі 2. т. Е. До діаметра в 3,5-4,5 см.Ето розширення досягається розщепленням комиссур-спайок, з'єднують краї стулок клапана, або тиском пальця, або гострим шляхом; звідси назва операції - комиссуротомия. При наявності подклапанних зрощень хорд або папілярних м'язів має бути здійснене також роз'єднання і цих зрощень.
Вважається, що комиссуротомии досягла мети, якщо в результаті операції здійснено повне роз'єднання обох комиссур (передньо-лятеральной і заднемедиальной) і відновлена рухливість стулок. Однак при грубих анатомічних порушеннях клапана, коли стулки втрачають еластичність, відновлення їх рухливості рідко може бути досягнуто, в той же час значне розширення отвори може викликати мітральнийнедостатність; в цих випадках доводиться обмежувати ступінь розщеплення комиссур.
Техніка мітральної комиссуротомии
Операцію проводять під ефірно-кисневим інтубаційної наркозом (або закисом азоту) із застосуванням релаксантів і керованого дихання. Застосування місцевої анестезії при цій операції неефективне. Додаткова анестезія рефлексогенних зон при загальному наркозі також недоцільна.
Вушко лівого передсердя частіше буває збільшеним, стінки його гіпертрофовані. Однак нерідко, особливо при тромбі, вушко буває, навпаки, зменшено і зморщене. При малому або облітерірован вушку операція значно ускладнюється.
При обмацуванні стінки лівого передсердя іноді відзначається її тремтіння. Це свідчить про значну регургітації (зворотна струмінь) крові і буває зазвичай при переважанні недостатності мітрального клапана. При обмацуванні стінки лівого шлуночка визначається діастолічний тремтіння. При супутньому аортальному стенозі визначається систолічний тремтіння на аорті. У цьому випадку необхідна одночасна митральная і аортальна комиссуротомия.
Верхівку вушка лівого передсердя захоплюють м'яким затискачем і на підставу вушка накладають спеціальний еластичний затиск. Потім на передню і задню стінки вушка, ближче до верхівки, накладають по одній шовкової держалке. Верхівку вушка відсікають вище держалок настільки, щоб отвір у вушку могло пропустити палець хірурга. Помічники, злегка натягуючи держалкі, тримають отвір у вушку відкритим. В цей час хірург вводить вказівний палець правої руки в просвіт вушка і потім, знявши затиск з підстави вушка, проводить палець в порожнину лівого передсердя, закриваючи пальцем отвір, ніж попереджається кровотеча.
Пальцем, введеним в передсердя, спочатку виробляють обстеження порожнини. При цьому з'ясовують розмір передсердя, наявність або відсутність тромбів, стан міжпередсердної перегородки (наявність дефекту). Наближаючи палець до мітральному отвору, визначають наявність або відсутність зворотного струменя крові (регургітація) та при її наявності складають уявлення про її обсязі і силі. Потім пальцем досліджують мітральний клапан і отвір; при цьому визначають форму і розмір отвору, характер стулок клапана, розташування комиссур, наявність кальцинозу.
Після обстеження проводять власне коміссуротомію шляхом прямого тиску пальцем на край кожної коміссури, домагаючись її поділу по можливості до самого фіброзного кільця. Необхідно домогтися повного усунення обох комиссур з тим, щоб відновилася рухливість обох стулок клапана і нормальний розмір лівого венозного отвору. При цьому діаметр отвору повинен досягати 3,5-4,5 см.Однако при великій ригідності стулок клапана, коли відновлення їх функції неможливо, слід обмежитися меншим розміром отвори (до 3 см), т. к. в цих умовах значне розширення може призвести до недостатності клапана з виникненням зворотного потоку крові з шлуночка в передсердя. При значному склерозі стулок клапана і омозолелости комиссур розщеплення їх пальцем зазвичай не вдається, незважаючи на великі зусилля. У цьому випадку доводиться застосовувати спеціальні ріжучі інструменти - коміссуротомія - або робити операцію чрезжелудочковим доступом.
Запропоновано різні види коміссуротомія, які вводять в порожнину передсердя разом з пальцем і під контролем пальця надсекают омозолелостей краю комиссур. Введення разом з пальцем коміссуротомія ускладнює операцію і збільшує втрату крові. Разом з тим застосування коміссуротомія небезпечно, т. К. Можливо розсічення замість коміссури при випадковому сковзанню інструменту стулки клапана, що призводить до тій чи іншій мірі мітральноїнедостатності, завжди погіршує результати операції. Тому при застосуванні коміссуротомія необхідна особлива точність і впевненість при внутрішньосерцевих маніпуляціях.
Після розширення мітрального отвору проводять палець далі в лівий шлуночок, перевіряючи при цьому, чи немає подклапанного звуження за рахунок зрощення хорд і папілярних м'язів, і при наявності зрощень роз'єднують їх пальцем або з по міццю коміссуротомія. Потім знову досліджують пальцем стан клапана, визначають досягнуту ширину предсордноже-лудочковой отвори і перевіряють, чи немає зворотного струменя крові, поява якої після комиссуротомии говорить про те, що при операції утворилася та чи інша ступінь мітральної недостатності.
Після закінчення внутрішньосерцевих маніпуляцій палець виводять з порожнини передсердя. Виводячи палець з вушка, одновоеменно накладають на його підставу еластичний затиск, попереджаючи тим самим кровотечу.
Закриття рани вушка може бути вироблено різними способами; найбільш простим є накладення кругової шовкової лігатури на підставу вушка. З метою попередження зісковзування лігатури периферійних її може бути накладена друга лигатура з прошиванням вушка або ж краю рани вушка зашивають безперервним шовковим швом.
Перед зашиванням рани грудної стінки виробляють спирт-новокаїнової блокаду міжреберних нервів в трьох межреберьях (III, IV і V) у заднього кута рани. Цей прийом значно зменшує болю в перші дні після операції і обумовлює можливість більш глибокого дихання. Потім в плевральну порожнину через прокол стінки в області кістково-діафрагмального синуса вводять гумовий дренаж, який фіксують до шкіри шовковим швом. Зашивання рани грудної стінки починають зі зближення ребер. Для цього по кутах рани і в середній частині накладають три «поліспастний» шва з товстого кетгуту. Стягування цих швів зближує ребра майже до зіткнення. Слід уникати надто тісного зближення ребер, т. К. При цьому можуть ущемити міжреберні м'язи і нерви. Після зближення ребер зашивають міжреберні м'язи безперервним кетгутовим швом з одночасним захопленням плеври. Якщо при розтині плевральної порожнини був утворений м'язово-окісний клапоть, то його підшивають до міжреберних м'язів V міжребер'я, прикриваючи оголені частина V ребра і обов'язково добре герметизируя плевральну порожнину. Потім вузловими кетгутовимі швами зшивають краю розсіченою великого грудного м'яза і стягують краю тупо расслоенной передньої зубчастої м'язи. Тонкими кетгутовимі швами зшивають поверхневу фасцію і шовковими швами шкіру. Після герметизації плевральної порожнини видаляють з неї за допомогою відсмоктування повітря. У наступні два дні рекомендується безперервне відсмоктування рідини з порожнини через дренаж за допомогою вакуум-насоса (водоструминного або електричного) з дозованим і не дуже різким негативним тиском. Через 48 годин дренаж видаляють.
Серед небезпек і можливих ускладнень при мітральної комиссуротомии особливе значення мають порушення, що виникають під час маніпуляцій на самому серці, перш за все рефлекторні, які виникають після першого ж дотику до серця і в подальшому наростають, досягаючи максимального ступеня в момент розширення стенозированного отвори. Виражені рефлекторні розлади відзначаються в момент накладення затиску на підставу вушка, потім ще більші - під час проведення пальця через шийку вушка, особливо в тих випадках, коли воно вузьке і насилу пропускає палець, і, нарешті, максимальні - під час розриву комиссур. Саме в цей останній момент майже завжди відзначається уповільнення ритму, іноді завершується повною зупинкою серця.
Настільки висока чутливість серця обумовлює відповідну тактику хірурга і максимальну обережність при проведенні окремих оперативних прийомів. Так, при вузькій шийці вушка неприпустимо форсувати просування пальця; навпаки, палець слід вводити повільно, обережно, наполегливо розтягуючи шийку. При поділі комиссур пальцем іноді доводиться докладати значних зусиль, але воно не повинно бути тривалим. У разі виникнення значних рефлекторних порушень, що супроводжуються до того ж падінням артеріального тиску, необхідно припинити на час всякі маніпуляції на клапані, залишивши, проте, палець в лівому передсерді. Тільки після відновлення ритму і артеріального тиску слід приступити до подальших спроб розщепити коміссури. У разі великої щільності комиссур, коли після перших же спроб стає ясною неможливість розщеплення їх пальцем, слід відмовитися від повторних спроб, а вдатися до коміссуротому. З огляду на найбільшу реакцію серця саме на внутрішньосерцеві маніпуляції, слід цей етап операції проводити якомога швидше, однак, зрозуміло, не на шкоду точності і радикальності операції.
При різкому уповільненні серцевого ритму, що загрожує зупинкою серця, або при повній зупинці необхідно негайно приступити до масажу серця. Часто досить стиснути серце рукою всього кілька разів, як його нормальна діяльність відновлюється. При більш тривалій зупинці серця до масажу слід приєднати внутриартериальное, Внутрішньоаортальної або навіть внутрисердечное нагнітання крові, введення адреналіну в порожнину лівого шлуночка і інші заходи, необхідні при боротьбі з термінальними станами. Всі ці заходи ефективніше, якщо отвір митри вже розширено, тому слід при наростаючих порушеннях форсовано закінчити коміссуротомію і потім вживати заходів до відновлення діяльності серця.
При вузькому вушку лівого передсердя є небезпека розриву вушка і навіть стінки передсердя під час проведення пальця в передсердя і виробництва комиссуротомии. З метою попередження розриву вушка рекомендується при вузькому вушку або при наявності в ньому організованого тромбу попередньо накладати на підставу вушка кисетний шов, який стягують у разі потреби за допомогою турнікета.
При наявності тромбів в порожнині вушка або лівого передсердя операція значно ускладнюється. Найбільш небезпечні вільно плаваючі, так зв. кулясті, тромби, які можуть після розширення лівого венозного отвори потрапити у велике коло кровообігу і викликати емболію. Однак і фіксовані до стінки вушка або передсердя тромби можуть при введенні пальця відірватися і викликати закупорку одного з судин. Особливо часто при цьому відбувається емболія судин мозку, що приводить в більшості випадків до смерті хворого. Тому наявність у вушку або передсерді тромбів вимагає від хірурга проведення ряду заходів щодо попередження емболії. З цією метою запропоновано різноманітні прийоми. Найбільш простим з них є перетискання сонних артерій на шиї при проходженні пальця через вушко і передсердя і в момент власне комиссуротомии.
Перераховані труднощі мітральної комиссуротомии, що проводиться через вушко лівого передсердя, особливо при грубої деформації і омозолелости клапана, а також небезпеки операції викликали до життя ряд нових оперативних доступів до мітральному клапану і методів комиссуротомии.