на тему: "Хірургічне лікування вад серця"
Техніка операції чрезжелудочковим доступом
Положення хворого на спині з валиком під лівим боком. При одночасній аортальной і мітральної комиссуротомии іноді, особливо при ротації серця вліво, доводиться класти хворого на правий бік.
Грудну порожнину розкривають передньо-бічних розрізом від грудини до задньої пахвовій лінії в V міжребер'ї. Іноді доводиться перетинати хрящ VI ребра. При мітральної і аортальної комиссуротомии розріз виробляють в IV міжребер'ї з перетином хряща V ребра. Перикард розкривають широким поздовжнім розрізом від легеневої артерії до верхівки серця спереду від діафрагмального нерва. На підставі аорти при пальпації завжди визначається більш-менш різко виражене тремтіння її стінки. Іноді воно буває обмеженим невеликою ділянкою. У цьому випадку має місце різкий стеноз з ексцентрично розташованим отвором. Тремтіння стінки аорти є найбільш вірним діагностичним методом, що виявляється, правда, вже під час самої операції.
На поверхні лівого шлуночка в 2-2,5 см від верхівки і на такій же відстані ззаду від низхідній гілці коронарної артерії вибирають малососудістий ділянку і на нього накладають кісетний шов з трьох стібків. Кінці шва закріплюють в турнікет, і в подальшому легке його затягування попереджає кровотеча. У центрі ділянки, обмеженої кісетним швом, виробляють прокол стінки шлуночка вузьким скальпелем, і в рану відразу ж вводять розширювач. Він легко проводиться уздовж міжшлуночкової перегородки у напрямку до аорти і проходить в аорту. Проходження головки інструменту в початкову частину аорти визначають пальцями лівої руки, якими обмацують цю частину аорти. Як тільки половина головки інструменту проведена в аорту, його бранши розсовують на ширину 2-2,5 см натисканням рукоятки; при цьому відбувається комиссуротомия. Напрямок браншей орієнтують по лінії розташування комиссур. У момент розширення браншей інструменту відчувається різного ступеня опір і іноді чути легкий тріск або хрускіт. Розкриття браншей виробляють ще повторно, один або два рази, після чого інструмент в складеному стані видаляють з серця. Підтягування кисетного шва попереджає кровотеча. Рану шлуночка зашивають двома шовковими швами. У момент комиссуротомии наркотизатор з метою попередження емболії судин мозку притискає сонні артерії.
У разі поєднання аортального стенозу з мітральним надалі проводиться мітральна комиссуротомия звичайним способом.
Техніка операції чрезаортальним доступом
Коміссуротомія при цьому доступі може бути проведена пальцем, який проводять до аортальному клапану через штучний аортальний кишеню. При дуже щільних мозолистих коміссуру, а також при різкому кальцинозі в просвіт аорти може бути додатково по пальцю введений коміссуротом і під контролем пальця проведена комиссуротомия. Чрезаортальним доступом аортальна комиссуротомия може бути проведена і за допомогою дилятатори. В такому випадку дилятатор вводять в аорту через штучний кишеню без пальця. Його перебування в аортальному отворі визначають обмацування через стінку аорти.
Хірургічне лікування недостатності аортальних клапанів
Оперативне лікування аортальнийнедостатності ще не набуло належного розвитку. Запропоновано велику кількість оперативних методів ліквідації недостатності аортальних клапанів. Однак вони, так само як і при недостатності мітрального клапана, не можуть вважатися задовільними. Методи операції при аортальної недостатності виходять з тих же принципів, які лягли в основу хірургічного лікування мітральної недостатності. Вони включають пропозиції, або спрямовані на зменшення або повне прикриття дефекту між клапанами аорти за допомогою різного роду протезів, або переслідують завдання зменшення клапанного дефекту шляхом звуження фіброзного клапанного кільця. Поряд з цим можливість виробництва операції на аорті без розтину порожнини серця викликала до життя пропозиції використовувати штучні клапани, які можна вводити в початкову частину або в наступні ділянки аорти.
До першої серії пропозицій відносяться операції, розраховані на використання різних протезів з перикарда, хряща і інших тканин, а також клапанних протезів з нейлону та інших пластмас у вигляді ракеток, кульок і т. Д.
Хірургічне лікування стенозу тристулкового клапана
Ізольоване ураження тристулкового клапана зустрічається рідко, зазвичай йому супроводжує ураження двостулкового, а іноді при особливо наполегливому, тривалому рецидивуючому перебігу ревматичного процесу і аортальних клапанів. Якщо в нормі площа венозного отвори наближається до 6 см 2. то при стенозі вона може зменшитися до 1 см 2. однак уже зменшення його наполовину викликає порушення гемодинаміки [Ріл і Гольдберг]. Хворих з виявленим стенозом правого венозного отвору слід оперувати. Протипоказанням може служити тільки вкрай важкий стан хворого (необоротна дистрофічна стадія захворювання), а також наявність гострих захворювань.
При поєднанні стенозу правого предсердно-желудочкового отвори з вадами інших клапанів доцільно усунути спочатку мітральний стеноз і аортальний (якщо він є), а потім вже трікуспідальний. Зворотній послідовність оперативного втручання може привести до раптового переповнення кров'ю щодо слабкого правого шлуночка і гострої його недостатності. Більшість хірургів при поєднанні стенозу правого венозного отвору з вадами інших клапанів оперує одномоментно. Запропоновано різні доступи для одночасного усунення мітрального і трикуспідального стенозов. Харкен і Блек (1955) виробляють коміссуротомію на обох клапанах, користуючись лівостороннім доступом. Після звичайної мітральної комиссуротомии перикард зашивають. Потім роблять новий поздовжній розріз перикарда спереду від діафрагмального нерва. Серце ротирують вліво, при цьому показується праве вушко. Коміссуротомію виробляють правим вказівним пальцем після розтину верхівки вушка. Дольотті, Актис-Дато і Анджеліно (1954) роблять операцію на обох клапанах, користуючись передній широкою поперечною Торакотомія. Бейлі застосовує правобічний доступ. Цей доступ є найбільш доцільним: він малотравматичен, технічно нескладне значних технічних труднощів і дозволяє одночасно усунути стеноз обох отворів. Положення хворого на спині з невеликим валиком під правим боком. Переднебоковая торакотомия в IV міжребер'ї справа. Перикард розкривають спереду від діафрагмального нерва поздовжнім розрізом, що повертається внизу Г-образно вліво. Огляд і обмацування серця зазвичай виявляють, крім ознак мітрального стенозу, значне розширення правого передсердя, розширення і напруга верхньої порожнистої вени і діастолічний тремтіння стінки правого шлуночка. Спочатку проводять митральную коміссуротомію. Доступ до лівого предсердно-желудочковому отвору здійснюють через Атріосептальний. Після закінчення мітральної комиссуротомии і відновленні цілості міжпередсердної перегородки виробляють коміссуротомію справа. Для цього на верхівку правого вушка накладають фіксуючий затиск, а потім на підставу вушка - еластичний затиск. Вушко може бути розкрите відсіканням верхівки або горизонтальним розрізом по зовнішній стінці. На краю розрізу накладають держалкі. Потім в отвір вводять лівий вказівний палець, яким після проведення його в передсердя обстежують отвір тристулкового клапана і виробляють коміссуротомію (рис. 1).
Мал. 1. коміссуротомія при стенозі отвору тристулкового клапана
Досить роз'єднати тільки дві коміссури: переднезаднего і медіально-задню. Після комиссуротомии палець виводять з передсердя, одночасно накладаючи на вушко еластичний затиск. Отвір у вушку закривають двома циркулярними лигатурами (одна з прошиванням) або іншим способом. Рану грудної стінки зашивають наглухо, залишаючи в грудній порожнині дренаж для безперервного відсмоктування протягом перших двох діб.
Хірургічне лікування недостатності тристулкового клапана
Хірургічне лікування недостатності тристулкового клапана ще не отримало розвитку. При цьому захворюванні можуть бути застосовані всі методи корекції клапана, які описані вище стосовно недостатності мітрального клапана, проте і тут радикальне вирішення проблеми стане можливим після розробки методів оперативного лікування цієї вади на відкритому серці з застосуванням апаратів для штучного кровообігу.
Операції на відкритому серці
Нові та вельми сприятливі можливості в хірургічному лікуванні вад серця відкрилися з розробкою методів оперативного втручання на відкритому серці, т. Е. Після розтину його порожнин. Операції під контролем зору стають дійсно радикальними; вони можуть бути зроблені з набагато більшою точністю, без ризику пошкодити клапанні структури і викликати порушення функції клапанів. При подібних операціях можливе широке застосування методів пластичної хірургії аж до повної заміни клапана штучним протезом. У наст, час операції на відкритому серці можуть бути зроблені як з застосуванням гіпотермії, так і при штучному кровообігу.
Перший метод менш складний, але він дозволяє виключити серце з кровообігу на строк до 8 хв. Тому в хірургії набутих вад серця цей метод може знайти застосування тільки при стенозі аорти, та й то тільки в найбільш простих випадках. Операції з штучним кровообігом можуть бути проведені з апаратами будь-яких систем, продуктивність яких достатня для дорослих хворих. Застосування цих апаратів у дорослих хворих пов'язане з рядом особливостей, що залежать як від характеру пороку серця, так і від ступеня ураження міокарда.
Розтин грудної порожнини може бути вироблено або звичайним (описаним вище) одностороннім розрізом праворуч або ліворуч, або серединним розрізом з поздовжнім розтином грудини. Правобічний доступ може бути застосований для операцій на двостулковому і тристулковому клапанах, лівобічний - для операцій на двостулковому клапані, серединний - для операцій на аорті. Підключення апарату до хворого проводиться звичайним способом. Шланг, за яким оксигенированной кров надходить в артеріальну систему хворого, за допомогою канюлі вводиться в стегнову артерію хворого. Венозні катетери, по яких кров надходить в оксигенатор, зазвичай вводяться в верхню і нижню порожнисту вену, в більшості випадків замінюють одним товщим катетером, який вводять в порожнину правого передсердя. Це спрощує техніку підключення апарату і дає можливість дренувати не тільки порожні вени, але і коронарний синус. При операції на тристулковому клапані катетери, зрозуміло, повинні бути введені в порожнисті вени. При операціях з приводу набутих вадах серця дренируется також і ліве серце за допомогою катетера, введеного в вушко лівого передсердя. Дозоване відсмоктування крові через цей катетер з поверненням її в апарат полегшує роботу лівого серця, оберігаючи його тим самим від перевантаження в період відновлення діяльності серця в кінці операції. Аорту беруть на тесемку, так що в разі потреби її можна періодично віджимати. Операція може бути проведена як на працюючому серці, так і на зупиненому. Може бути також застосована гіпотермія в поєднанні зі штучним кровообігом.
Техніка операції на мітральному клапані
Може бути застосований як правобічний, так і лівобічний доступ. Перший пов'язаний з меншою небезпекою повітряної емболії, проте він технічно важкий через глибину залягання мітрального клапана. Лівобічний доступ створює кращі умови для операції на клапані, але вимагає додаткових заходів для попередження повітряної емболії. При правостороннем доступі після розтину грудної порожнини і перикарда ліве передсердя розкривають поздовжнім розрізом позаду міжпередсердної борозни і спереду від впадання легеневих вен. Краї розрізу розтягують спеціальним розширювачем. При лівосторонньому доступі порожнину лівого передсердя розкривають поперечним розрізом, що йде від верхівки вушка лівого передсердя кзади у напрямку до нижньої легеневої вени. Краї розрізу розтягують за допомогою держалок і гачків. Операції на мітральному клапані краще проводити на працюючому серці, щоб мати можливість контролювати функцію клапана.
Операція при мітральному стенозі. Після огляду мітрального клапана і подклапанного апарату виробляють під контролем зору коміссуротомію. При цьому можливо розсічення комиссур або гострим шляхом, або із застосуванням дилятатори. Необхідною умовою є поділ стулок клапана точно по коміссуру. Особлива обережність повинна бути проявлена, щоб уникнути пошкодження хорд або папілярних м'язів. При подклапанного стенозі, викликаному склеюванням хорд або папілярних м'язів, вони також повинні бути роз'єднані під контролем зору. У разі виявлення відкладень кальцію останні повинні бути видалені тонкої препаровки або за допомогою гострої ложечки, інакше операція не може вважатися радикальною. Якщо мітральний стеноз поєднується з недостатністю клапана або якщо ця недостатність виникає під час самого втручання, необхідно ліквідувати її одним з описаних нижче способів. Після закінчення операції рану передсердя вшивають безперервним швом; до повного відновлення серцевої діяльності в порожнині передсердя залишають катетер, з'єднаний з відсмоктуванням. Операції при мітральноїнедостатності. Ці операції повинні бути строго індивідуалізовані залежно від характеру патологічних змін. При цьому зустрічаються такі типи змін:
а) різке розтягнення фіброзного кільця при збережених стулках;
б) локалізація змін, що викликають недостатність клапана в області однією з комиссур;
в) локалізація змін в середній частині клапана;
г) розрив тієї чи іншої стулки клапана після передувала операції комиссуротомии;
д) відрив хорд від стулок клапана;
е) різке сморщивание і склероз обох стулок клапана.
З оперативних прийомів, найбільш широко застосовуваних у наст, час, слід вказати на наступні варіанти.
1. аннулопластика - зменшення окружності фіброзного кільця шляхом його гофрування міцними шовковими швами. При загальному розширенні кільця воно може бути звужене шляхом накладення швів по полюсах (в області комиссур) і по колу. Недостатність клапана при змінах в області однією з комиссур може бути усунена сшиванием країв кільця тільки в цій області.
2. Накладення латки в області дефекту клапана.
3. При недостатності, що виникла при втраті самої тканини стулки (частіше задньої), Лілліхей запропонував в середній частині клапана підшивати під цю стулку циліндр з айвалона, який прикриває дефект і стикається зі збереженою стулкою.
4. При механічному пошкодженні стулки можливо її зшивання безпосередньо або за допомогою заплатки з синтетичної тканини.
5. При відриві хорд проводиться підшивання стулки до кінців хорд або до папілярним м'язам. Всі ці прийоми при правильному їх застосуванні дають цілком задовільні результати. Однак проблему хірургічної корекції мітрального клапана ще не можна вважати вирішеною. При грубих деструктивних змінах клапана, коли функція його повністю порушена, усунення недостатності можливо тільки шляхом повної заміни клапана. Однак всі вжиті в цьому напрямку спроби поки що не дали досить задовільних результатів.