Виникають в результаті проникнення інфекції з порожнин носа і навколоносових пазух в порожнину черепа. Риногенні внутрішньочерепні ускладнення можуть виникнути при запаленнях зовнішнього носа, абсцесах його перегородки, після травм носа, операцій на носі або навколоносових пазухах, але частіше за все вони розвиваються як наслідок синуситів. При цьому проміжним етапом »може бути остеомієліт або запалення клітковини очниці. У деяких випадках очноямкові і внутрішньочерепні ускладнення виникають одночасно. Шлях поширення інфекції контактний, гематогенний (по венах) або лімфогематогенний.
При контактному шляху поширення інфекції - може виникнути пахі- і лемптоменінгіт.
При гематогенному шляху поширення інфекції - в перенесенні інфекції вени беруть основну участь.
При лимфогенном шляху - інфекція може поширюватися при локалізації вогнища запалення в верхньому відділі порожнини носа і при хірургічних втручаннях в цій області.
Риногенних гнійний менінгіт - при гострому або загостренні хронічного гнійного запалення у верхній групі навколоносових пазух (лобова, решітчаста, клиноподібна), внаслідок того що інфекція може по контакту проникнути в порожнину черепа і викликати гнійне запалення м'якої мозкової оболонки.
До риногенних внутрішньочерепних ускладнень відносяться гідроцефалія, арахноїдит, серозний менінгіт, гнійні менінгіт і менінгоенцефаліт, абсцеси (екстрадуральний, субдуральний та абсцес мозку), флебіт і тромбоз кавернозного і поздовжнього синусів. Вони розвиваються найчастіше при загостреннях хронічних гнійних та гнійно-поліпозних синуитов, дещо рідше при гострих синуїтах; ці ускладнення відзначаються при нагноєнні кіст лобних пазух. Джерелом інфекції в більшості випадків служать лобові пазухи і гратчастий лабіринт; ізольоване запалення верхньощелепних пазух, за нашими даними, зустрічається менше ніж у однієї десятої частини хворих, ще рідше спостерігаються ізольовані сфеноїдити. При посівах гною з пазух в більшості випадків виділяється патогенний стафілокок. Дуже важливо своєчасно запідозрити Риногенних внутрішньочерепний ускладнення. Його клінічні прояви у одних хворих можуть бути розцінені як симптоми синуситу, а у інших виявитися змазаними »в результаті попередньої антибіотикотерапії. JH Maxwell (1950) перерахували ознаки, які відсутні при неускладнених синуїтах, які можуть вказувати на розвинене внутрішньочерепний ускладнення: дифузний головний біль, блювота, припухлість в області чола (остеомієліт), порушення свідомості, погіршення зору, парези черепних нервів, судоми, озноб і інтермітуюча температура, невідповідність між тяжкістю клінічних проявів і затихання сінуіта, загальні ознаки церебральної гіпертензії, лейкоцитоз в межах 22 • 109 / л і вище (у дорослих). На підставі відсутності того чи іншого ведучого симптому, як, наприклад, ознобу при сепсисі, симптому Керніга і ригідність потиличних м'язів при менінгітах, не можна виключити наявність внутрішньочерепного ускладнення [Лур'є А. 3. 1983]. У зв'язку з цим велике значення набуває комплекс необхідних діагностичних заходів. Це в першу чергу дослідження целеброспінальной рідини. Важливу роль відіграє рентгенодіагностика, проте необхідно враховувати можливість негативних результатів рентгенологічного дослідження, незважаючи на наявність гнійного сінуіта, особливо якщо мова йде про лобових або основних пазухах. Дослідження цих пазух тільки бічний проекції недостатньо.
Субдуральний абсцес утворюється під твердою мозковою оболонкою, зазвичай в області церебральної стінки лобової пазухи. При цьому прилеглі поверхневі ділянки кори лобової частки мозку можуть бути залучені в запальний процес і розм'якшені. При недостатньому відмежуванні іноді утворюються емпієми, що займають значні анатомічні зони. Мозок при цьому може здавлюватися і відтісняти. Клінічна симптоматика - явища подразнення мозкових оболонок і ознаки об'ємного процесу, можуть відзначатися сонливість, парези, судоми, афазія. Цереброспинальная рідина стерильна, іноді виявляють плеоцитоз роздратування, тиск її підвищений; в крові лейкоцитоз із зсувом вліво і збільшення ШОЕ. Встановити діагноз допомагає електроенцефалографія, ехоенцефалографія і особливо каротидна ангіографія, що дозволяє виявити зміщення в бік передньої мозкової артерії. Субдуральний абсцес необхідно диференціювати в першу чергу від субарахноїдального крововиливу.
Риногенні абсцеси мозку найчастіше локалізуються в області передніх нижньої і медіальної звивин з боку уражених синусів. Однак гематогенно виникають абсцеси зрідка виявляють і в інших відділах великого мозку. У більшості випадків джерелом інфекції є лобова пазуха. Зустрічаються інкапсульовані і багатокамерні абсцеси. Іноді при абсцесах не буває осередкової симптоматики, яка затушовується менінгеальним і гіпертензійним синдромами. До того ж сінуіти часто протікають майже безсимптомно при відсутності Риноскопічно виявляються змін, що дуже ускладнює їх діагностику. Загальні порушення при інкапсульованих абсцесах можуть бути незначними, стан хворих довго залишається задовільним, температура тіла - нормальної, лише періодично відзначаються її короткочасні підвищення. Загальмозкові порушення зводяться до головного болю; нудота, блювота, застійні явища на очному дні можуть бути, але можуть бути і відсутніми. При люмбальної пункції зазвичай виявляють гіпертензію зі збільшенням вмісту білка в стерильній цереброспинальной рідини. Якщо не стався прорив в шлуночки, то кількість клітин підвищено незначно. Сенсорні і психічні порушення при лобової локалізації абсцесу зустрічаються досить часто і дуже характерні, але вони не належать до ранніх симптомів; порушується також нюх. При великих абсцесах з'являються віддалені дислокаційні симптоми, наприклад, парези черепних нервів, гемиплегии, посмикування м'язів, напади джексоновской епілепсії і т. П. Однак вони викликають лише підозра на абсцес, що не доводячи його наявності. У зв'язку з цим з діагностичною метою необхідно широко використовувати сучасні методики. Особливо цінні відомості при найбільш важких для діагностики множинних і метастатичних гематогенних абсцесах мозку дозволяє отримати комп'ютерна томографія.
Тромбоз мозкових синусів частіше є наслідком запалень м'яких тканин обличчя (фурункулів і карбункулів), рідше синуитов. Велику небезпеку становлять флегмони очниці і тромбози очноямкових вен. Тромбоз кавернозного синуса може бути несподіваним ускладненням сфеноїдити, іноді протікає безсимптомно.
Тяжкість захворювання збільшується при приєднанні менінгіту, енцефаліту, септичній пневмонії. Симптоми тромбозу кавернозного синуса ділять на загальні септичні (лихоманка з ознобом, порушення свідомості, тахікардія, м'який пульс, септичні метастази), застійні (набряки в області чола і повік, екзофтальм, хемоз, іноді з крововиливами, застійні явища на очному дні) і викликані місцевим запальним процесом (парези і паралічі очних м'язів аж до офтальмоплегии, болі в області чола і потилиці, тригеминальная невралгія, менінгеальні знаки). Однак ці ознаки можуть бути відсутніми. Прояви тромбозу кавернозного синуса зазвичай швидко розвиваються, через короткий проміжок часу місцеві симптоми виникають з іншого боку. Тромбоз мозкових синусів необхідно диференціювати від суверіостальних і орбітальних абсцесів, флегмони очниці без внутрішньочерепних ускладнень, абсцесу століття і гнійного дакриоцистита.
Риногенних сепсис без інших ускладнень (флебіт, синустромбоз, запалення в очниці, менінгіт) спостерігається рідко. Він може виникнути після операцій на навколоносових пазухах. Риногенних сепсис розвивається швидко і проявляється токсичним ураженням і порушенням функції ряду органів і систем аж до септичного шоку.
При септичному шоці стан хворих тяжкий, температура тіла висока, відзначаються озноб, гіперемія шкіри, тахікардія, порушення ритму серця і гіпотензія. Надалі настає втрата свідомості, температура тіла знижується до нормальної і більш низьких цифр, шкіра блідне, з'являється її мармуровість, посилюється гіпотензія, відзначається слабкий частий пульс. В гемограмі лейкоцитоз змінюється лейкопенією [Євдощенко Е. А. і ін. 1982]. У деяких хворих спостерігається поєднання різних риногенних внутрішньочерепних ускладнень. У цьому випадку переважає симптоматика більш важкого з них [Фотин А. В. та ін. 1976].
Л е ч е н і е. Основним в лікуванні риногенних внутрішньочерепних ускладнень є усунення запального вогнища в навколоносових пазухах (і очниці) хірургічним шляхом, як правило, за допомогою радикальних операцій із зовнішнім підходом, отграничением лікворних просторів від рани і накладенням широкого співустя з порожниною носа . В лобову пазуху вводять дренаж. Якщо причиною внутрішньочерепного (або очноямкового) ускладнення був рецидивний фронтит, то операцію на лобовій пазусі
слід проводити, домагаючись її повного запустеванія. При наявності піоцеле лобних пазух необхідно враховувати можливість практичної відсутності задньої (церебраль-
ної) стінки. У більш рідкісних випадках можна обмежитися щадними втручаннями, пункціями пазух або навіть чисто консервативним лікуванням. Останнє іноді можливо
при негнійних захворюваннях пазух, в першу чергу гострих синуїтах, ускладнених арахноидитах, гідроцефалією або менінгітом. У всіх випадках обов'язковим є інтенсивне протизапальну, десенсибілізуючу і дегідратаційного лікування за загальними правилами з використанням при наявності показань інтракаротідного введення антибіотиків. Слід пам'ятати правило, що при всіх запальних внутрішньочерепних процесах, що не піддаються лікуванню і неясного генезу, слід виключити сфеноідіт. При гнійних менінгітах риносинусогенного походження виробляють термінове хірургічне втручання. На доопераційне обстеження не слід витрачати
більше 1,5-2 ч. Однак при гострих запаленнях пазух іноді цитоз, переважно лімфоцитарного характеру, не перевищує 100 клітин в 1 мкл, тому якщо призначені антибіотики у високих дозах і стан хворого не погіршується, то операція може бути відкладена за умови щоденного контролю за станом цереброспинальной рідини [Boenninghaus HG 1980]. Під час операцій проводять ревізію церебральних стінок пазух в пошуках фістули або карієсу. Каріозну кістка видаляють до здорових ділянок. Однак мозкову оболонку слід оголювати навіть в тих випадках, коли кістка здається здоровою.
ГОУ ВПО Казанський державний медичний університет
Завідувач кафедри, д.м.н. професор Аліметов Х.А.
Реферат на тему:
«Риногенних внутрішньочерепні ускладнення»
гр.3406 Ахметшина Р.Р.