Своєрідність клінічних проявів РТГ (напри-заходів, можливість атипового або безсимптомно-го перебігу) надають особливого значення інструментальної діагностики. При виборі тактики инстру-ментального обстеження пріоритетне значення мають методи, які характеризуються неінвазивністю і можливістю їх здійснення без извле-чення новонародженого з кувеза. Це пояснюється вимогами охоронного режиму, значитель-ними труднощами транспортування немовлят-них з функціонуючими системами жізнеобес-печення (апарат для ШВЛ, інжектори і т.д.), а також необхідністю дотримання особливих усло-вий в діагностичних кабінетах.
Основна мета діагностики - рання і одне-часова оцінка ступеня структурних внутріче-Ріпне змін і функціонального стану головного мозку, а також контроль їх динаміки (ранній структурно-функціональний діагноз і моніторинг). Поява нових технологій в ме-діціне змінило звичні схеми обстеження новонароджених за рахунок використання современ-них неінвазивних методів. Однак в ряді випадків показано застосування і інвазивних діагностичні-ких маніпуляцій. Тому, що використовуються при РТГ інструментальні діагностичні прийоми поділу-лени на три групи: а) методи оцінки структурних змін при РТГ; б) методи оцінки функціо-нального стану головного мозку; в) інвазивні методи уточнення діагнозу.
Оцінка структурних змін черепа і мозку
В діагностиці РТГ основна роль, безперечно, при-слід ультрасонографии (УС). Цей метод з'явився-ся в практиці неонатології на початку 80-х років і завдяки роботам W. Garrett et al. (1975), М. Johnson (1979) і К. Рареем (1979) дуже швидко став орга-них в діагностичних схемах обстеження новонароджених, відкривши абсолютно нову еру неінвазивного скринінгу і моніторингу внутрішньо-черепних структурних змін. Загальновизнаними перевагами УС по срав-рівняно з КТ є відсутність променевої навантаженням-ки, відносно низька вартість апаратури і дослідження, а також можливість його проведе-ня без вилучення новонародженого з кувеза. В на-варте час у новонароджених застосовується УС через велике тім'ячко (чрезроднічковая УС). Однак при цьому погано візуалізуються конвекситальной відділи головного мозку, а також неможлива оцінка стану кісток черепа і діа-гностики дислокацій мозку. Тобто класична через-тім'яної УС ненадійна в діагностиці саме тих видів уражень, які найбільш часто зустрічаються при РТГ (епі- і субдуральна скопа-лення, дислокаційні синдроми).
З метою виключення недоліків чрезроднічковой УС нами була запропонована методика ультрасонографии голови немовляти. Багаторічний досвід використання дозволяє вважати її оптимальної при РТГ. Ця методика включає в себе оцінку структурного стану головного мозку (УС головного мозку немовляти), а при наявності локаль-них ознак травми забезпечує додаткових-ву візуалізацію м'яких тканин волосистої частини голови (УС скальпа) і кісток черепа (УС-краніографія) в галузі застосування механічної енергії. Методика проведення, принципи оцінки зображення і діагностичні можливості УС голови немовляти докладно описані нами в спе-ціально атласі. Ця методика включає в себе три основні складові частини: а) УС через луску скроневої кістки; б) модифіковану чрезроднічковую УС; в) УС-краніографія. Дві частини ( «а» і «в») докладно описані в першому томі настою-ного керівництва (глава 13), тому в даному розділі детально буде освітлена тільки третя частина - модифікована чрезроднічковая УС.
Принципи позначення режимів сканування при УС голови немовляти такі ж, як і при транс-краніальної УС. Використовуються секторні (3,5 і 5 МГц) і лінійний (5 МГц) датчики. Основні точки сканування; «Fa» (fonticulus anterior) - передній джерельце і «Т» (temporalis) - скронева точка. Точка «Fa» - це центр великого джерельця. Застосовуються три групи площин дослідження (горизонтальні, фронтальні і саггитальний), які позначаються відповідно буквами «Н» (horisontalis), «F» (frontalis) і «S» (sagittalis). Сліду-ющая за цими літерами цифра вказує номер конкретній площині. Схеми розташування дат-чика, напрямки його поздовжньої осі і Орієнтир-ція площин сканування при стандартній чрезроднічковой УС представлені на рис. 26- 1.
Загальна характеристика режимів сканування при УС головного мозку немовляти приведена в табл. 26-2, а особливо УС-зображення при различ-них видах родової травми голови представлені на рис. 26-2.
Для внутрішньочерепних гематом характерно нали-чие прямих і непрямих ознак. Прямими при-знаками є зони високої щільності в ост-рій стадії і анехогенние зони при хронічних гематомах. Непрямими УС-симптомами є ознаки мас-ефекту і дислокаційні прояв-лення.
Мал. 26-1. Схеми розташування датчика, напрямки його про-дольной осі (А, Б) і орієнтація площин сканування при стандартній чрезроднічковой УС (В і Г відповідно фронтальні і саггитальний площині сканування).
Про наявність і вираженості набряку головного мозку у новонародженого судять за ступенем звуження шлуночків мозку і базальних цистерн. Крім це-го відзначається дифузне підвищення луна-щільно-сті мозкової тканини, «розмиття» луна-Архітект-ники, а при наростаючому різко вираженому набряку мозку поступово зменшується амплітуда пульсу-ції церебральних судин, аж до її зникну-нення. УС забезпечує можливість діагностики і моніторингу дислокаційних синдромів. Най-більш ефективними при цьому є режими Але (3,5S) - H2 (3,5S) і УС-синдромологією цих станів не відрізняється від таких у дітей більш старшого віку.
Сканування через водний болюс проводиться з метою оцінки стану скальпа і кісток склепіння черепа (УС-краніографія). Як водного бо-Люса використовується гумовий резервуар заповнений-ний водою, який поміщається між датчиком і досліджуваної областю голови.
Основні переваги запропонованої УС го-лови немовляти перед раніше описаними методи-ками полягають в її додаткових-них можливості, а саме:
а) візуалізації не тільки внутрішньочерепних по-врежденій, але і патології кісток черепа і скальпа;
б) оцінці внутрішньочерепного стану в зонах, розташованих безпосередньо під кістками склепіння черепа;
в) точного визначення положення серединних структур мозку;
г) якісній оцінці топографії мозку в МІЖПІВКУЛЬНОЇ-парасагіттально-конвекситальной зоні, що забезпечує діагностику оболонкових
гематом, атрофії і зовнішньої гідроцефалії;
Таблиця 26 -2Общая характеристика режимів сканування при стандартній УС головного мозку немовляти
д) точної ідентифікації та відтворенні площин сканування при первинній диагно-стик і моніторингу;
е) використання надійних УС-критеріїв ви-явища і оцінки динаміки дислокаційних син-дром з компресією середнього мозку.
Перевагами ультрасонографии є можливість одноетапного дослідження за допомогою на-гою ультразвуку не тільки голови, а й інших частин тіла ( «пансонографія»), а саме: позво-нічника (спінальна УС), органів грудної кліть-ки (торакальна УС), черевної порожнини та порожнини малого таза (абдомінальна УС), а також довгих трубчастих кісток (скелетна УС). Пансонографія забезпечує виявлення не тільки отримали травматичні ушкодження голови, але і патології інших орга-нів і систем.
Незамінною є інтраопераціоннаяУС, здійснювана безпосередньо під час опера-ції для інтраоперапіонной навігації і моніторів-рингу. Інтраопераційна УС здійснюється че-рез операційний кістковий дефект, джерельця або кістки черепа. З хірургічної точки зору дуже важливим є можливість проведення УС-дослідження через луску скроневої кістки з конт-ролем структурного стану протилежної гемісфери. Це забезпечує можливість УС-моніторингу під час хірургічних маніпуляцій, оскільки датчик в цих випадках розташовується так-леко від операційного поля.
Мал. 26-2. Особливості УС-зображення при різних видах родової травми голови.
А- лоднадкостнічная гематома. Б - епідурально-поднадкостнічная гематома. В - субдуральна гематома. Г - всередині мозкова гематома. Д - внутрішньошлуночкові крововиливи IV-ступеня. Е - інфаркт мозку. А, Б, В - режим сканування Н2 (3,5S); Г, Д, Е - режим сканування S2 (3,5S). 1 - шкіра; 2 кістка; 3 - бічний шлуночок; 4 - судинне сплетіння; 5 - тканину мозку; 6 - гематома (згорток крові); 7 - зона інфаркту.
У новонароджених більшість пункцій заходів проводить-ся в області великого джерельця і використання тільки методики чрезроднічковой УС виключає можливість якісного интраоперационного контролю.
Метод УС голови немовляти забезпечує ефек-тивне неінвазивну діагностику структурних пошкоджень скальпа, черепа і його вмісту в протягом перших 10-15 хвилин життя. Причому ис-проходження може проводиться в кувезі, паралель-но з первинними реанімаційними заходи і програми-ями.
Особливе значення УС голови немовляти укладаючи-ється в тому, що вона забезпечує можливість каж-дому лікаря, який володіє цією методикою, швидко виявити навіть незначні травматичні по-врежденія мозку. Причому, висока ефективність ранньої діагностики при цьому мало залежить від не врологіческого досвіду лікаря і може бути здійс-ствлена практично в будь-яких умовах (в тому чис-ле і на дому).
Ці переваги УС голови немовляти забезпе-ють скринінг-діагностику і якісний моніторинг внутрішньочерепного структурного відбутися у-яния у новонародженого на всіх етапах лікування ро-довой травми голови. Тому УС голови немовля-ца повинна бути віднесена до методу вибору при обстеженні дітей з підозрою на даний вид патології.
Показання до комп'ютерної томографії (КТ) виникають тільки при недостатній ефек-ності УС. Використовується КТ в тканинному і кістковому режимах, що дозволяє з високим ступенем дос-товерності оцінити не тільки структурні изме-нения мозку, а й уточнити характер пошкодження кісток черепа, а при вдавлених переломах - оп-рідшали площа і глибину вдавлення.
Недоліками КТ є: а) необхідність транспортування дитини в КТ-зал, нерідко в ку-везе і в супроводі апаратури жізнеобеспе-чення; б) часто потрібно седація; в) променева на-вантаження; г) відсутність можливості повторних досліджень з необхідною індивідуальною ча-простотою.
Вищими разрешающими здібностями, в порівнянні з КТ, володіє магнітно-резонансна томографія (МРТ). Відсутність іонізуючої ра-ДІАЦ робить цей метод більш кращий-ним для новонароджених. Специфічні показу-ня до МРТ ще не встановлені. Однак, незважаючи на технічні труднощі, цей метод все ширше використовується в неонатології як альтернатива КТ. Зазвичай МРТ застосовується при: а) недостатньою діагностичної значимості КТ; б) необхідно-сти повторити обстеження в динаміці потім не-давно виробленої КТ; в) обстеженні мла-денця, якому КТ багаторазово вже проводилася; г) підозрі на родову травму голови і шиї, оскільки МРТ забезпечує можливість одно-тимчасового дослідження обох цих відділів. Про-ведення МРТ вимагає седації і транспортування новонародженого. Крім цього, до недоліків МРТ слід віднести неможливість візуалізації кос-тей черепа і внутрішньочерепних катетерів, велику тривалість процедури в порівнянні з КТ (око-ло 40 хв). Крім цього, якісна МРТ може бути проведено тільки в тому випадку, якщо всі перед-мети анестезіологічного забезпечення, располо-женние під час дослідження поряд з головою новонародженого виготовлені з немагнітних ма-ріалів. В іншому випадку дослідження неможливе можна або його інформативність значно сни-жается через великої кількості артефактів.
Хоча КТ і МРТ належать до найбільш інформа-нормативним методам морфологічного нейроізобра-вання, з їх допомогою можна забезпечити скринінг-діагностику. Спірні можливості цих методів і в якості моніторингу внутрішньочерепного перебуваючи-ня, оскільки частота повторного застосування цих методів для оцінки динаміки захворювання в більшості випадків визначається не клінічній доцільністю, а біологічними, техниче-ськими, нерідко і економічними обмеження-ми цих методів.
При необхідності виключення судинних мальформацій, тромбозів магістральних судин і венозних синусів методом вибору є МР-ангіографія. Використання цього методу забезпе-чило значне звуження показань до церебрали-ної ангіографії.
Оптимальна тактика застосування методів нейроізображенія може бути обрана тільки на ос-нованіі знання можливостей цих методів в первинній діагностиці структурних змін черепа і головного мозку новонароджених. Ці дані наведені в табл. 26-3.
Послідовне і взаємодоповнюючий ис-користування неінвазивних методів нейроізображенія (УС **, КТ та МРТ) у новонароджених з РТГ (поетапне нейроізображеніе) слід вважати в даний час оптимальним прийомом діагнос-тики. При цьому забезпечується можливість док-лініческой діагностики патологічного процес-са (УС-скринінг), при необхідності - високий рівень характеристики внутрішньочерепних структурних змін (КТ та / або МРТ), а також динамічна оцінка стану мозку з будь-якої необхідної годину-тій повторних досліджень ( УС-моніторинг).
Таблиця 26-3.Значеніе методів нейроізображенія в первинній діагностиці структурних змін черепа і головного мозку новонароджених