Розриви серця при інфаркті міокарда. Причини розриву серця при інфаркті міокарда.
Цю групу ускладнень інфаркту міокарда становлять розриви вільної стінки серця (80% від загального числа розривів) або міжшлуночкової перегородки (15%), гостра мітральна регургітація внаслідок розривів сосочкових м'язів (5%)
Розриви серця виникають при інфаркті міокарда в 3% випадків, частіше в перший тиждень (в 50% випадків) першого, як правило, переднього обширного трансмурального «ІМ з зубцем Q» і у літніх жінок Надалі ризик розвитку розриву знижується в міру формування постінфарктного рубця розриви серця є причиною летальності в 15% випадків і займають 3-е місце після ФЖ і КШ Частота розривів серця різко збільшується в міру старіння людини і становить близько 4% у осіб до 50 років, 20% - у хворих у віці 50-59 років , більше 30% - у осіб старше 60 років Вероятнос ть розриву серця не залежить від розміру зони некрозу З високим ризиком розвитку розриву серця пов'язані похилий вік, жіноча стать, перший передній великий трансмуральний ІМ з більш ніж 20% зоною ураження ЛШ, слабкий розвиток колатерального кровообігу, нижня локалізація ІМ, наявність АГ або ЦД в анамнезі, надмірна рухова активність у гострий період ІМ, проведення ТЛТ пізніше 14 годин від початку розвитку ІМ
Розриви серця зазвичай відбуваються в інтервалі від першої доби ІМ до 3 тижнів і мають два піки в перші 24 год і на 4 7-й день від початку ІМ Переважна частина хворих з розривами серця гине від гемоперикарда протягом декількох хвилин розриви серця можуть бути
• ранніми (виникають частіше, в 80% випадків), пік - 3-5-й дні ІМ, коли ще немає рубцювання,
• пізніми - внаслідок стоншування некротизированного ділянки,
• зовнішніми,
• внутрішніми,
• медленнотекущих,
• підгострими (протягом декількох годин з клінічними симптомами наростаючої тампонади серця, коли ще можливо допомогти хворому),
• гострими, одномоментними (з гострою гемотампонаде) Зовнішні розриви вільної стінки ЛШ серця (зустрічаються у 2-10% хворих на ІМ) із закінченням крові з ЛШ в порожнину перикарда (швидко заповнює її) і розвитком тампонади серця, частіше виникають між 1-м і 21-м днем і зустрічаються в зоні великого (більш 20% площі міокарда) трансмурального ІМ передньої стінки або заднебоковая сегмента ЛШ (особливо у гіпертоніків) і в 10-20% випадків відповідальні за лікарняну летальність від ІМ ЛШ схильний до таких розривів у 7 разів частіше , ніж ПЖ Вони часті у літніх жінок (Старше 60 років) між 1-м днем і 3 тижнями трансмурального ІМ і у гіпертоніків При проведенні тромболізису або ПЧ-КА це ускладнення може наступити протягом перших 12 годин від початку ІМ Нерідко воно не розпізнається за життя і верифицируется на секції Ці розриви класифікуються наступним чином
• 1-й тип - несподіване щелевидное порушення цілісності міокарда через всю його товщу,
• 2-й тип - місце ерозії охоплює зону інфаркту міокарда з поступовим поглибленням розриву,
• 3-й тип - розрив, пов'язаний з наявною помилкової аневризмою ЛШ
Виділяють і інші три типи розривів з'являється протягом перших 24 годин і охоплює всю стінку серця, що виникає внаслідок ерозії міокарда в зоні некрозу, що формується пізно і локалізується на кордоні зони некрозу і здорової тканини
Велика частина цих розривів відбувається в перші 1-4 дня (половина - в першу добу), в період максимальної миомаляции і стоншування міокарда (запальний приплив нейтрофілів в зону ІМ, подальше розм'якшення і інтенсивне розсмоктування некротичних мас), коли репаративні процеси тільки починаються ( « де тонко, там і рветься »)
Причини розривів міокарда витончення стінки ЛШ, ослаблення міокарда в зоні ішемії, виражений некроз, потрапляння крові в зону ішемії (що послаблює міокард); несприятливий вплив фибринолитиков на деградацію колагену і його синтез; абсорбція колагену внаслідок напливу лімфоцитів в зону ІМ; поганий розвиток колатералей; неадекватне моделювання міокарда; навантаження на стінку міокарда в «жорсткої» зоні некрозу в період систоли і розриви мікроструктур міокарда; зберігається високий артеріальний тиск в перші дні ІМ; пізня госпіталізація (12-24 год); зберігається кашель, блювота або стан псіходвігательного збудження; поширений ІМ (більше 20% площі міокарда); можливе продовження ІМ (пізні розриви).
Ранні розриви серця виникають частіше при великих «ІМ з зубцем Q», на кордоні між скорочується (нормальним) інекротизованих міокардом. Пізні розриви частіше виникають в центрі гострої аневризми (де немає міокарда, а є тільки перикард). Ранній тромболізис зупиняє трансмуральний некроз міокарда і знижує ризик розриву зовнішньої стінки серця.
Розрив вільної стінки ЛШ частково викликаний і тромболізису. Так, летальність серед хворих, які отримували тромболітики, була трохи вищою в перші 24 год і частково обумовлена більш частими розривами стінки ЛШ. Найчастіше виникають розриви бічної стінки ЛШ, але може бути і розрив нижньої стінки міокарда.
Характеристика хворих. вік старше 60 років, перший ІМ, відсутність СН, довготривале підвищення інтервалу ST на ЕКГ, тривала, рецидивна біль в грудній клітці, колапс або повільне зниження АТ, або електромеханічна дисоціація.
Клінічні прояви зовнішнього розриву серця залежать від швидкості розриву і представляють катастрофічний синдром, що приводить до неминучої смерті. У ряді випадків може розвиватися неповний розрив міокарда. Тоді в цій зоні формуються тромб і гематома, що запобігає появі гемоперикарда. Згодом в тому місці виникає псевдоаневризма (сполучається з порожниною ЛШ), яку виявляють на ЕхоКГ.
Якщо виникає швидкий і масивний розрив (і електромеханічна дисоціація), то смерть від гемотампонади серця настає миттєво: хворий скрикує, хапається за серце від резчайшей болю (часто в період кашлю), втрачає свідомість і вмирає за кілька хвилин (це найчастіший варіант, спостерігається в 80% випадків). У період, що передує розриву стінки ЛШ, можуть з'являтися: некупіруемая (не реагує на введення ЛЗ) інтенсивний біль в серці з частою іррадіацією в межлопаточную область, виражена клінічна симптоматика КШ, обумовлена швидко наростаючою тампонадою серця. Іноді розрив міокарда може бути першим проявом недиагностированного ІМ. На ЕКГ в цей період відзначають ознаки великого ІМ з вираженим підвищенням сегмента ST і наявністю зубця Q в двох і більше відведеннях.