Розсіяний склероз і міастенія у вагітних
Під спостереженням знаходилися 12 вагітних, що надійшли з діагнозом "розсіяний склероз" та 6 вагітних з діагнозом "міастенія".
Діагностика розсіяного склерозу у вагітних утруднена через особливості клінічного перебігу захворювання. При обстеженні у половини вагітних діагноз "розсіяний склероз" був замінений на "сіндромдіссемінірованного енцефаломієліту".
Для диференціальної діагностики використовувалися наступні клінічні критерії: початок захворювання однаково часто буває полі- і моносімптомних; рухові порушення (слабкість в кінцівках), парестезії, вестибулярні і мозочкові розлади (хиткість при ходьбі, запаморочення, нудота, ністагм), погіршення зору, порушення тазових функцій.
Всім вагітним проводили комплексне обстеження, що включає в себе електроенцефалографію і доплерографію головного мозку. Дані електроенцефалографії і транскраніальної доплерографії при синдромі дисемінованого енцефаломієліту в 4-х випадках підтверджували порушення нейродинаміки судинного або травматичного генезу. У 4-х жінок з розсіяним склерозом церебральної форми були дані магнітно-резонансної томографії.
Вагітні з розсіяним склерозом були в віці 29 ± 5 років, з синдромом дисемінованого енцефаломієліту - 26 ± 4 років. З 6 хворих з розсіяним склерозом у 4 виявлено церебральна форма, у 2 - цереброспинальная. Основними скаргами були запаморочення, хиткість при ходьбі, слабкість в ногах, розлад чутливості. У 3 вагітних мали місце розлади зору; захворювання у них дебютувало ретробульбарного невритом зорових нервів у вигляді амавроза при нормальній картині очного дна. У 2 хворих були розлади функції тазових органів у вигляді імперативних позивів. У вагітних з розсіяним склерозом були координаторні розлади: атактические явища в кінцівках з асінергіі, дисметрія, промахивание при виконанні координаторні проб. У 2 хворих була атактична хода з широко розставленими ногами зі спастичним компонентом. У 2 - скандували мова. У 4 - ністагм. У 4 можна говорити про поєднання ознак м'язової гіпотонії, виявлених прийомом Оршанського, і гіпертонія м'язів в ногах у вигляді симптому "складного ножа".
У всіх вагітних з розсіяним склерозом виявлено підвищення глибоких рефлексів на руках і ногах, відсутність поверхневих черевних рефлексів і наявність патологічних стопного (пирамидно-патологічний рефлекс Бабинського) і кистьових знаків. У 2-х хворих з цереброспинальной формою розсіяного склероз спостерігалися клонус стоп і колінних чашечок. Порушення чутливості при розсіяному склерозі різноманітні і мінливі. У 2-х хворих спостерігався заднестолбовая синдром з клінічним проявом порушення вібраційного почуття.
При синдромі дисемінованого енцефаломієліту 5 вагітних з 6 пред'являли скарги на запаморочення, рідше - на хиткість при ходьбі, слабкість в ногах, погіршення зору. У 2-х спостерігалися координаторні розлади при пальці-носових і колінно-п'яткових пробах. Порушень ходьби не було. У 3-х спостерігалася нестійкість в позі Ромберга з закритими очима. У одній був логоневроз. У 2-х на тлі вертебрально-базилярної недостатності кровообігу був установчий ністагм. У 3-х хворих виявлялася анизорефлексия без патологічних стопного знаків. У 4-х - порушення чутливості у вигляді гіпер- або гипестезии без чіткої локалізації. У однієї хворої була міопія середнього ступеня.
У одній з 6 вагітних з розсіяним склерозом з огляду на загострення перебігу розсіяного склерозу вагітність перервана штучним абортом при терміні в 6 тижнів. 5 вагітних з розсіяним склерозом були в стані ремісії, з них у 3-х вагітність прогресує, у 2-х закінчилася пологами (одні відбулися спонтанно, в іншої закінчилися операцією кесарева розтину).
З діагнозом "міастенія" надійшло 6 хворих в віці від 20 до 40 років. Для диференціальної діагностики використовували наступні критерії: наявність симптомів стомлюваності, що виявляються за даними анамнезу та при перевірці всіх неврологічних симптомів на стомлюваність, динаміку порушень нервово-м'язової сили при проведенні проби з введенням антіхоліестеразних препаратів, присутність міастенічних симптомів за даними клінічного дослідження електроміографії. Бралися до уваги також показники передньої пневмомедіастенографіі, яка рентгеноморфологических підтверджувала зміни вилочкової залози.
Після обстеження діагноз "міастенія" був підтверджений у 3-х жінок і у 3-х був встановлений міастеноподобние синдром.
У вагітної з генералізованою міастенією після тімектоміі аж до пологів не відзначалося суб'єктивного погіршення стану. У хворих з очною формою міастенії була загроза переривання вагітності в пізні терміни. У 3-х хворих з міастеноподобние синдромом погіршення стану (загострення тиреотоксикозу і супутніх захворювань, посилення пізнього гестозу (нефропатія)) наростало через основного захворювання.
Залежність перебігу міастенії від періоду вагітності простежується чіткіше, ніж залежність перебігу міастеноподобние синдрому від вагітності. З 2-х вагітних з очною формою міастенії у одній вагітність прогресує, в іншої - закінчилася спонтанними пологами в строк. Народився новонароджений з масою тіла 3100 г, з оцінкою в 8 балів за шкалою Апгар.
Результати наших досліджень показали, що при ураженнях кори головного мозку після струсу або забиття головного мозку має місце загроза переривання вагітності, пізній гестоз вагітних, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод. При дифузно-вогнищевих процесах в центральній нервовій системі при васкулярної-церебральної патології гіпертонічної хвороби частіше звичайного спостерігаються гестози 2-ї половини вагітності, пізні загрозливі аборти, передчасні пологи, плацентарна недостатність, гіпотрофії та гіпоксії плода. При захворюваннях периферичної нервової системи спостерігається почастішання передчасного вилиття навколоплідних вод при ураженні попереково-крижового рівня внаслідок особливостей спінальних центрів, які знаходяться в тісному взаємозв'язку з маткою. При ураженнях головного мозку осередкового характеру при епілепсії серед ускладнень вагітності переважають гестози.
Таким чином виявлена певна зв'язок між відхиленнями від нормального перебігу вагітності, особливостями внутрішньоутробного розвитку плода і ступенем тяжкості захворювань нервової системи. Так, погіршення неврологічного статусу вагітних і породіль, як правило, призводить до ускладнень вагітності і пологів.
Разом з тим, виникнення ускладнень вагітності, особливо гестозів, призводить до загострення захворювань нервової системи.
Аналіз акушерської патології показав, що найчастіше ускладнення вагітності та пологів спостерігаються у хворих з наслідками черепно-мозкових травм і васкулярної-церебральної патологією при гіпертонічній хворобі з превалюванням в головному мозку дифузних процесів над локальними. До числа ускладнень вагітності та пологів у хворих з дифузними процесами відносяться гестози 2-ї половини вагітності, передчасні пологи, плацентарна недостатність і гіпотрофія плода (табл.15).
Зазначені вище ускладнення можуть бути пов'язані з детермінованою недостатністю регуляції складних вегетативно-енергетичних функцій центральної нервової системи, представлених, головним чином, гіпоталамо-лімбіко-ретикулярного комплексом і призводять до виснаження пластичного і енергетичного матеріалу у вагітної і плода. Ускладнення вагітності та пологів можна пояснити порушенням функцій структур головного мозку, що регулюють гомеостаз, нейроендокринні взаємини і діяльність вегетативної нервової системи, внаслідок яких знижені пристосувальні можливості плода під впливом зміненого гомеостазу матері по відношенню до ускладненої вагітності та пологах. Незважаючи на наявність порушень в діяльності нервової системи у вагітних та високої частоти ускладнень вагітності та пологів, які мають місце у цих жінок, розроблена тактика ведення вагітності та пологів і лікування захворювань нервової системи дала можливість отримати сприятливі результати вагітності для матері і плоду.
Ускладнення вагітності та пологів при неврологічних захворюваннях
Примітка: СГМ - струс головного мозку;
УГМ - забій головного мозку;
ВЦП - васкулярної-церебральна патологія;
ГБ - гіпертонічна хвороба;
ПНС - периферична нервова система;
ПК - попереково-крижовий радикулопатії;