СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦІЇ при сифілісі
Класичні серологічні реакції
Стандартні, або класичні, серологічні реакції на сифіліс міцно увійшли в практику охорони здоров'я. Їх застосовують для постановки діагнозу захворювання (як додатковий метод дослідження при наявності клінічних проявів хвороби і знаходженні в елементах сифілісу блідих трепонем, як основний показник при наявності в організмі хворого прихованої форми сифілісу). Важлива їх роль при оцінці ефективності противосифилитической терапії: за швидкістю негативации серологічних реакцій лікуючий лікар оцінює якість лікування за даною методикою. Реакції враховують також в комплексі інших показників як критерій вилікування. Нарешті, серологічне обстеження проводять особам, що надходять на роботу в дитячі установи, харчові підприємства і ряд інших виробництв, а також періодично в процесі роботи цих осіб. Обов'язковому серологічному обстеженню піддають донорів і хворих, що надходять в соматичні стаціонари (неврологічні, психіатричні, терапевтичні та ін.).
До групи стандартних серологічних реакцій входять реакція Вассермана (з різними антигенами) і осадові реакції - Кана і Закса - Вітебського (цитохолевая). Крім того, останнім часом все більше застосування знаходить реакція Колмера (реакція Вассермана на холоді). Реакцію Вассермана і реакцію Колмера ставлять в двох варіантах (якісна і кількісна методики).
Численність стандартних серологічних реакцій пояснюється тим, що доведена антигенна мозаїчність блідих трепонем, а в зв'язку з цим і наявність в сироватці крові хворого на сифіліс відповідної множинності антитіл (реагіни, комплементсвязивающіе протеїнові і полісахаридні антитіла, аглютиніни, иммобилизинов, антитіла, що викликають імунну флюоресценцію і ін. ). У кожній стадії сифілісу можуть переважати ті чи інші антитіла і, отже, реакції з одними антигенами можуть бути вже позитивними, а з іншими - ще негативними. Крім того, відносна специфічність стандартних серологічних реакцій спонукає щоб уникнути діагностичних помилок користуватися не однією з них, а комплексом реакцій. Слід пам'ятати, що в ряді випадків весь комплекс може давати хибнопозитивний, неспецифічний результат. Позитивні серологічні реакції в крові спостерігаються при малярії, висипному і поворотному тифах, лепрі, бруцельозі, пневмонії, скарлатині, злоякісних новоутвореннях, під час менструацій, за 2 тижні до і протягом 2 тижнів після пологів, після прийому алкоголю, жирної їжі, деяких медикаментів , при хронічних піогенними процесах, хворобах печінки і ін. З віком кількість неспецифічних хибнопозитивних результатів стандартних серологічних реакцій збільшується. Все це змушує в частині випадків ставитися дуже обережно до свідчень серологічного обстеження і вважати такі реакції цінної допоміжної методикою, яка підтверджує клінічну картину, результати інших лабораторних досліджень (на бліду трепонем, ліквору) і результати конфронтації.
Реакція Вассермана відрізняється складністю; її виробляють в спеціальних серологічних, лабораторіях. Вона заснована на феномені зв'язування комплементу. Для її постановки використовують як специфічні антигени з блідих трепонем, так і неспецифічні антигени (екстракти з органів здорових тварин, наприклад з м'язів бичачого серця). Комплемент зв'язується комплексом (ліпоїдний антиген і реагіни випробуваної сироватки). Для індикації утворився комплексу використовують гемолітичну систему (еритроцити барана і гемолітична сироватка). При постановці реакції Вассермана з кардіоліпіновим антигеном її чутливість зростає. Чутливішою виявилася і модифікація реакції Вассермана на холоді (реакція Колмера). Особливістю реакції Колмера є двухфазность температурних режимів (перша фаза - при температурі 18-20 ° С протягом 30 хв, друга - в холодильнику при температурі від + 4 до - 6 ° С протягом 18-20 год), при яких протікає зв'язування комплементу . Реакція Колмера дозволяє виявити реагіни в тих сироватках, де в силу їх невеликій концентрації реакція Вассермана, поставлена за звичайною методикою, дає негативний результат. Однак більшість сифилидологии вважають, що реакція Колмера і реакція Вассермана з кардіоліпіновим антигеном при високій чутливості в порівнянні з іншими модифікаціями реакції Вассермана поступаються їм в специфічності. Ось чому слід обережно ставитися до ізольовано позитивних результатів реакції Колмера і реакції Вассермана з кардіоліпіновим антигеном.
У разі отримання різко позитивних результатів реакції Вассермана і Колмера їх ставлять з зменшуються дозами випробуваної сироватки для визначення титру реагинов (кількісна методика Боаса). Кількісне визначення реагинов допомагає диференціювати ранній і пізній прихований сифіліс, а також легше оцінювати ефективність противосифилитической терапії: зниження титру реагинов свідчить про ефективність лікування.
Осадові реакції (Кана і Закса -Вітебского) значно простіше по техніці їх виконання в порівнянні з реакцією Вассермана. Використовують більш концентровані антигени, які містять велику кількість холестерину. При постановці таких реакцій випадає осад, добре видимий неозброєним оком (іноді для їх прочитання користуються лупою або агглютіноскопом).
Ступінь позитивності реакції Вассермана, реакції Колмера і осадових реакцій позначають у такий спосіб: 4+ (різко-позитивна), 3 + (позитивна), 2 + або 1 + (слабоположітельная), ± (сумнівна), - (негативна). При кількісної реакції Вассермана або Колмера вказують то розведення сироватки, при якому реакція ще дає резкоположітельних результат (наприклад, 1. 5, 1. 10, 1. 20 і т. Д. До 1. 320).
Слід ще раз підкреслити, що, по численним даними, результати реакції Кана збігаються з такими реакції Вассермана в 93-96% випадків (її неспецифічні результати реєструються в 1,6%), а реакція Закса - Вітебського - в 95-99% (її неспецифічні результати реєструються в 1,3% випадків). Однак і реакція Вассермана, як ми вже вказували, здатна давати неспецифічний результат (особливо з кардіоліпіновим антигеном і при постановці на холоді).
Реакція іммобілізації блідих трепонем (РІБТ)
ІБТ є найбільш специфічною з існуючих реакцій на сифіліс. Її основне призначення - розпізнавання хибнопозитивних результатів при постановці стандартних (класичних) серологічних реакцій. Це особливо важливо у тих хворих, у яких відсутні клінічні прояви активного сифілісу чи є ураження внутрішніх органів або нервової системи, що викликаються як сифілітичною інфекцією, так і іншими інфекційними та неінфекційними факторами. Неоціненна роль ІБТ для розпізнавання хибнопозитивних результатів стандартних серологічних реакцій при вагітності, коли від результату РІБТ фактично залежить доля (здоров'я) дитини.
Сутність ІБТ полягає у втраті рухливості блідими трепонемами в присутності иммобилизинов випробуваної сироватки і активного комплементу. Реакцію ставлять в умовах анаеробіозу. Техніка виконання досить складна, тому реакцію проводять в спеціальних лабораторіях. Иммобилизинов з'являються в сироватці крові хворих пізніше, ніж інші антитіла, і тому РІБТ стає позитивною пізніше, ніж стандартні серологічні реакції і РИФ.
При іммобілізації до 20% блідих трепонем реакцію вважають негативною, від 21-до 50% - слабоположительной, від 51 до 100% - позитивною (відсоток іммобілізації блідих трепонем визначають за спеціальною таблицею). В даний час деякі лабораторії ставлять ІБТ за спрощеною (меланжерной) методикою, запропонованої η. М. Овчинниковим.
Позитивний результат ІБТ спостерігається у хворих тропічними трепонематозов (пінта, беджель). Іноді ІБТ дає хибнопозитивний результат при саркоїдозі, еритематоз, туберкульозі, цирозі печінки, атеросклерозі і ін. З віком число хибнопозитивних результатів ІБТ збільшується.
Реакція імунофлюоресценції (РІФ)
Реакцію флюоресценції в серодіагностики сифілісу почали застосовувати в Радянському Союзі з кінця 60-х років (В. Н. Бєднова). Її відмінною рисою в порівнянні зі стандартними серологічними реакціями є велика чутливість (тому вона буває позитивною у ряду хворих вже в первинному періоді сифілісу) при збереженні високої специфічності. Однак, на думку клініцистів, по специфічності РИФ поступається РІБТ, що не дозволяє замінити нею РІБТ, хоча техніка її значно простіше. Реакцію ставлять в декількох модифікаціях: РИФ-10, РІФ-200 і РІФ-абс. РИФ-10 більш чутлива, а РИФ-200 і РІФ-абс - більш специфічні.
Принцип реакції полягає в тому, що антиген з патогенних блідих трепонем з'єднують з відповідними антитілами сироватки крові хворого на сифіліс. Останній в свою чергу з'єднують з антитілами кролячій люминесцирующей сироватки проти глобулінів людини. В позитивних випадках флюоресцина в люмінесцентному мікроскопі дозволяє бачити жовто-зелене свічення блідих трепонем. При відсутності сифілісу у хворого світіння трепонем не спостерігається. Ступінь світіння оцінюється плюсами, як і при стандартних серологічних реакціях: при 4 +, 3 + і 2+ реакція вважається позитивною, при 1 + і відсутності світіння (-) - негативною.
Серологічні реакції при різних формах сифілісу
При первинному серонегативного періоді сифілісу можуть бути позитивними РИФ, реакція Колмера як найбільш чутливі серологічні реакції. Однак, згідно з інструкцією, це не є підставою для діагностики первинного серопозитивного сифілісу. У ряду хворих в цьому періоді відзначається ізольований позитивний результат реакції Вассермана з трепонемним або кардіоліпіновим антигеном.
В кінці 3-й або протягом 4-го тижня після появи первинної сіфіломи стають позитивними стандартні серологічні реакції; з цього моменту починається первинний серопозитивний період сифілісу. На 1-2-му тижні первинного серопозитивного періоду наростають позитивність серологічних реакцій (1-2-3 +) і титр реагинов (1: 5, 1: 10, 1. 20 і т. Д.). РИФ і реакція Колмера вже у всіх хворих дають різко позитивний результат; ІБТ, як правило, негативна або відсоток іммобілізації дуже низький. Первинний серопозитивний сифіліс діагностують і у хворих, у яких осадові реакції (Кана і Закса - Вітебського), реакція Вассермана з неспецифічними антигенами дали навіть одноразовий слабопозитивний результат. При подальшому розвитку первинного сифілісу все серологічні реакції стають різко позитивними, наростає титр реагинов (до 1: 80, 1. 160), РІФ зберігається резкоположітельних, але ІБТ у більшості ще залишається негативною або слабоположительной.
При вторинному свіжому сифілісі резкоположітельних результат всіх стандартних серологічних реакцій спостерігається майже в 100% випадків, титр реагинов найбільш високий (1: 160, 1: 240, 1: 320), РІФ 4+, ІБТ дає позитивний результат більш ніж у половини хворих, однак іммобілізація трепонем незначна (40-60%).
При вторинному рецидивному сифілісі позитивний результат стандартних серологічних реакцій відзначається в 96-98% випадків (негативний результат може спостерігатися при моносімптом-ном рецидивний сифіліс і у виснажених хворих), титр реагинов має тенденцію до зниження (1: 60,1. 80). ІБТ дає позитивний результат у 85-90% хворих при вираженій іммобілізації (80-90-100%).
Третинний сифіліс характеризується позитивними результатами стандартних серологічних реакцій в 50-90% випадків і позитивної ІБТ в 98-100% випадків (високий відсоток іммобілізації).
Діагноз прихованого серопозитивного сифілісу, як вказувалося у відповідному розділі, ставлять на підставі тільки позитивних серологічних реакцій крові з обов'язковим підтвердженням ІБТ, так як лише ІБТ (і в меншій мірі РИФ) дозволяє диференціювати істинно сифілітичні (навіть 2 + або 3) і хибнопозитивні, несифилитические серологічні реакції.
Різні форми сифілісу нервової системи і вісцеральногосифілісу мають різну частоту і вираженість стандартних серологічних реакцій. Так, прогресивний параліч супроводжується резкоположітельних стандартними серологічними реакціями в 100% випадків, сифіліс судин мозку, сухотка спинного мозку, сифілітичне ураження серцево-судинної системи - лише в 40-50-60% випадків. Однак ІБТ майже у всіх цих хворих резкоположітельних (90-100% іммобілізації).
При природженому сифілісі в перші 2 міс життя стандартні серологічні реакції не є визначальними, так як можуть бути позитивними за рахунок пасивної передачі реагинов через плаценту. Не має значення і позитивний результат ІБТ, бо пасивно передані від матері дитині иммобилизинов мимовільно зникають протягом 6 місяців після народження. Якщо ребе-нок інфікується незадовго до пологів, то ІБТ буде ще негативною (в зв'язку з більш пізнім утворенням иммобилизинов), незважаючи на наявність в організмі дитини сифілітичної інфекції. При природженому сифілісі з активними проявами стандартні серологічні реакції можуть бути негативними у 1% дітей грудного віку, при вродженому сифілісі раннього дитячого віку -у 15-25% (проте ІБТ в останньому випадку позитивна у 90-98% дітей). При пізньому вродженому сифілісі навіть при наявності активних проявів стандартні серологічні реакції позитивні лише у 70-80% обстежених, а ІБТ - майже у 100% хворих.