Синдром Кушинга (гіперкортицизм) - клінічний синдром, обумовлений ендогенної гіперпродукцією або тривалим екзогенним прийомом кортикостероїдів. Вперше клінічна картина ендогенного гіперкортицизму була описана в 1912 р Гарвеем Кушингом (1864-1939).
Гіпофізарний АКТГ-залежний синдром Кушинга позначається терміном хвороба Кушинга.
В основі патогенезу патологічних змін, які розвиваються при синдромі Кушинга з боку більшості органів і систем, лежить в першу чергу гіперпродукція кортизолу. Кортизол в нефизиологических концентраціях надає катаболічну дію на білкові структури і матриці більшості тканин і структур (кістки, м'язи, в тому числі гладкі і міокард, шкіра, внутрішні органи і т.п.), в яких поступово розвиваються виражені дистрофічні і атрофічні зміни. Порушення вуглеводного обміну полягають в стійкою стимуляції глюконеогенезу і гліколізу в м'язах і печінці, що призводить до гіперглікемії (стероїдний діабет). На жировий обмін надлишок кортизолу надає комплексну дію: на одних ділянках тіла відбувається надлишкове відкладення, а на інших - атрофія жирової клітковини, що пояснюється різною чутливістю окремих жирових відділів до глюкокортикоїдів. Важливим компонентом патогенезу синдрому Кушинга є електролітні розлади (гіпокаліємія, гіпернатріємія), які обумовлені впливом надлишку кортизолу на нирки. Прямим наслідком цих електролітнихзрушень є артеріальна гіпертензія і посилення міопатії, в першу чергу кардіоміопатії, яка призводить до розвитку серцевої недостатності і аритмій. Імуносупресивну дію глюкокортикоїдів обумовлює схильність до інфекцій.
Найбільш частим варіантом синдрому Кушинга, з яким стикаються лікарі більшості спеціальностей, є екзогенний синдром Кушинга, який розвивається на тлі терапії глюкокортикоїдами. Хворіють в основному особи у віці 20-40 років.
Симптоми синдрому Кушинга
Дані фізикального обстеження хворого (огляд) мають вирішальне значення в діагностиці синдрому Кушинга.
Ожиріння спостерігається у 90% хворих. Жир відкладається диспластичность (кушингоїдний тип ожиріння): на животі, грудях, шиї, обличчі (місяцеподібне обличчя багряно-червоного кольору, іноді з ціанотичним відтінком - «матронізм») і спини ( «клімактеричний горбик») На тильній стороні кисті жирова клітковина і шкіра помітно стоншуються, при інших формах ожиріння цього не спостерігається. Навіть при відсутності ожиріння у вкрай важких хворих є перерозподіл підшкірної жирової клітковини.
Атрофія м'язів особливо виражена і помітна на плечовому поясі і ногах. Типова атрофія сідничних і стегнових м'язів ( «скошені сідниці»). При спробі хворого присісти і встати обидва ці рухи будуть значно ускладнені, особливо вставання. Атрофія м'язів передньої черевної стінки ( «жаб'ячий живіт») призводить до появи грижовоговипинань по білій лінії живота.
Шкіра истончена, має мармуровий вид з підкресленим судинним малюнком, суха, з ділянками регіональної пітливості, лущиться. Поєднання прогресуючого ожиріння і розпаду колагену шкіри пояснює появу смуг розтягнення - стрий. Стрий мають багряно-червоний або фіолетовий колір, розташовуються на шкірі живота, внутрішньої поверхні стегон, молочних залоз, плечей, і ширина їх може досягати декількох сантиметрів. На шкірі нерідко визначаються висипання типу акне, численні дрібні підшкірні крововиливи. Гіперпігментація в окремих випадках може спостерігатися при хворобі Кушинга та ектопійованому АКТГ- синдромі. В останньому випадку меланодермия може бути особливо різко виражена, при цьому ожиріння досить помірковано, а в ряді випадків взагалі відсутній, як і характерне перерозподіл жиру.
Остеопороз є важким ускладненням гіперкортицизму, яке розвивається у 90% пацієнтів. Найбільш виражені зміни в грудному і поперековому відділах хребта, що супроводжуються зниженням висоти тіл хребців і компресійними переломами. На рентгенограмі на тлі виділяються кінцевих пластинок тіло хребця може повністю просвічуватися ( «скляні хребці»). Переломи дуже часто супроводжуються сильними болями, іноді симптомами здавлення корінців спинного мозку. Поєднуючись з атрофією м'язів спини, такі зміни часто призводять до сколіозу і кіфосколіоз. Якщо хвороба починається в дитячому віці, відзначається значне відставання дитини вроете в зв'язку з гальмуванням під впливом надлишку глюкокортикоїдів розвитку епіфізарних хрящів.
Кардіоміопатія при синдромі Кушинга має змішаний генез. Її розвитку сприяють катаболические ефекти стероїдів на міокард, електролітні зрушення і артеріальна гіпертензія. Клінічно вона проявляється порушеннями ритму серця (фібриляція передсердь, екстрасистолія) і серцевою недостатністю, яка в більшості випадків є безпосередньою причиною смерті пацієнтів.
Нервова система. Симптоматика варіює від загальмованості і депресії до ейфорії і стероїдних психозів. Часто виявляється невідповідність мізерних скарг тяжкості стану.
Стероїдний цукровий діабет зустрічається у 10-20% пацієнтів; для нього характерно легкий перебіг і компенсація на тлі дієтотерапії і призначення таблетованих цукрознижувальних препаратів.
Статева система. Надлишок секреції надниркових андрогенів зумовлює у жінок розвиток гірсутизму (надлишковий ріст волосся за чоловічим типом). Порушення під впливом надлишку андрогенів циклічного виділення гонадоліберину викликає розвиток аменореї.
Визначення базального рівня кортизолу та АКТГ має низьке діагностичне значення в діагностиці синдрому Кушинга. В якості скринінгового тесту більш інформативно визначення добової екскреції вільного кортизолу з сечею, але це дослідження поступається по чутливості і специфічності малої дексаметазоновой пробі.
При наявності у пацієнта симптомів або проявів синдрому Кушинга в першу чергу необхідно довести або відкинути ендогенну гіперпродукцію кортизолу за допомогою малої дексаметазоновой проби. Відповідно до найбільш поширеним протоколом в 1-й день в 8-9 годин ранку у пацієнта визначається рівень кортизолу в сироватці крові. О 24 годині цього ж дня (вночі) пацієнт приймає всередину 1 мг дексаметазону. У 8-9 годин ранку наступного дня у пацієнта знову визначається рівень кортизолу сироватки. У нормі і при станах, що не супроводжуються ендогенних гиперкортицизмом, після призначення дексаметазону рівень кортизолу знижується більш ніж в 2 рази. При будь-якому варіанті синдрому Кушинга продукція кортизолу адекватно подавляется.
У тому випадку, якщо в малій дексаметазоновой пробі не відбулося належного придушення рівня кортизолу, необхідне проведення диференціальної діагностики між патогенетичними варіантами синдрому Кушинга, як правило, між хворобою Кушинга і кортикостерома надниркової залози. З цією метою проводять більшу дексаметазоновую пробу. Її протокол відрізняється від малої дексаметазоновой пробі тільки дозою препарату: пацієнтові призначається 8 мг дексаметазону. При хвороби Кушинга після прийому дексаметазону відбувається зниження рівня кортизолу більш ніж на 50% від початкового; при кортикостерома і ектопійованому АКТГ- синдромі зазначеного зниження рівня кортизолу не відбувається.
Топическая діагностика при хворобі Кушинга увазі проведення МРТ з метою виявлення аденоми гіпофіза. Крім того, проводиться КТілі МРТ наднирників. при яких в разі хвороби Кушинга виявляється двостороння гіперплазія. Ці ж методи використовуються для візуалізації кортикостерома.
Діагностика ускладнень синдрому Кушинга увазі проведення рентгенографії хребта для виявлення компресійних переломів хребта, біохімічне дослідження з метою діагностики електролітних порушень і стероїдного цукрового діабету та інше.
Інгібітори стероїдогенезу (хлодитан, аминоглютетимид) після постановки діагнозу призначають більшості пацієнтів з ендогенним гиперкортицизмом.
Видалення кортітропіноми гіпофіза є методом вибору при хворобі Кушинга в ситуації, коли при МРТ вдається чітко візуалізувати аденому. Ремісія розвивається у 90% прооперованих пацієнтів.
Протонотерапія на область гіпофіза показана пацієнтам з хворобою Кушинга, у яких не візуалізується аденома гіпофіза.
Адреналектомія є основним методом лікування кортикостерома надниркової залози. У ряді випадків при тяжкому перебігу хвороби Кушинга, коли пацієнтові показано проведення протонотерапії, проводиться одностороння адреналектомія, яка дозволяє дещо зменшити вираженість гіперкортицизму.
Симптоматична терапія при гиперкортицизме включає призначення гіпотензивних препаратів, калію, сахаросніжаюшіх препаратів, а також препаратів лікування остеопорозу.