Синдроми відміни - абстинентний синдром. Діагностика, лікування
Профілактика і лікування абстинентів синдромів мають на меті зниження до мінімуму ризику важких ускладнень, таких як судомні напади, алкогольні делірії і серцево-судинні кризи внаслідок перевантаження симпатичної нервової системи. Лікарі повинні також розглядати купірування симптомів відміни як перший крок в програмі, спрямованій на полегшення стану абстиненції.
Симптоми. пов'язані з різким припиненням вживання наркотичних речовин короткого дії, таких як алкоголь, розвиваються в межах 6-24 годин, в той час як відмова від препаратів тривалої дії, таких як хлодіазепоксід або метадон, може ніяк не виявлятися протягом декількох днів.
Алкоголь і седативно-снодійні засоби викликають практично однакові фармакологічні ефекти, і припинення їх прийому може призвести до небезпечних для життя розладів фізіологічних функцій. Опіатна абстиненція є вкрай важкий, але не небезпечний стан, за винятком тих випадків, коли вона формується на тлі важких коморбідних станів. Повне утримання від стимуляторів проявляється депресією і високим ризиком суїцидальної поведінки.
Оціночні системи. такі як CIWA-A (Шкала Оцінки Алкогольного Синдрому Скасування), використовуються для прогнозування і визначення тяжкості алкогольного абстинентного синдрому. Також доступна переглянута скорочена версія (CIWA-Ar), по якій кожен з 10 наведених нижче ознак і симптомів оцінюється за 7-бальною шкалою (нудота, тремор, спонтанна гіперактивність, тривожність, ажитація, тактильні + зорові + слухові порушення, головний біль, дезорієнтація) .
Існує дві основні схеми профілактики небезпечних ускладнень синдрому відміни. Перша - це сімптомрегуліруемая терапія з урахуванням результатів оціночної шкали. За другою схемою лікування проводиться в суворій відповідності із запланованою програмою з поступовим зниженням дози. Висновки рандомізованих проспективних досліджень вказують на те, що при використанні першої схеми зменшується витрата медикаментів і терміни лікування, і у багатьох пацієнтів мають місце тільки помірно виражені симптоми, які не потребують лікувальних втручань.
У цих роботах, які виконувалися в центрах лікування алкоголізму. використовувалися часті оцінки за шкалою CIWA-Ar, які проводилися спеціально навченими медичними сестрами, які мають досвід надання допомоги пацієнтам з алкоголізмом.
Також повідомлялося про використання CIWA-Ar в загальнотерапевтичних і хірургічних відділеннях, однак з огляду на суб'єктивний характер оцінки, необхідність спеціального навчання, а також необхідність багаторазового повторення тестування, використання цієї шкали стає практично неможливим в більшості травматологічних центрів і, крім того, оцінка з її допомогою не може бути проведена у інтубірованних пацієнтів.
У зв'язку з цим лікування за заздалегідь складеним протоколом з поступовим зниженням дози є розумною альтернативою у пацієнтів з високим ступенем ризику, до яких відносяться пацієнти, які мають в анамнезі епізоди алкогольного делірію з типовим для цього стану тремором і порушенням. Будь-який постраждав з травмою при появі тремору рук під час відсутності іншої медичної причини повинен розглядатися як потенційно має абстинентний синдром, тоді як відсутність тремору допускає це стан з дуже малим ступенем ймовірності. Часто відзначаються тахікардія, гіпертермія та гіпер-тензо, але ці ознаки не є специфічними.
Ефективність бензодіазепінів як в профілактичних, так і в терапевтичних цілях була підтверджена численними клінічними випробуваннями. Вони мають високий профіль безпеки і є препаратами першої лінії при судомних припадках. Всі існуючі на даний момент науково обґрунтовані керівництва рекомендують використання бензодіазепінів в якості основного лікування.
Бензодіазепіни з тривалим періодом напіввиведення, такі як діазепам, більш кращі, тому що забезпечують плавне зниження рівня препарату в крові. Стандартний профілактичний режим дозування - 4 дози по 10 мг всередину або внутрішньовенно кожні шість годин, потім 8 доз по 5 мг з тим же тимчасовим інтервалом. При наявності симптомів необхідно застосовувати по 10-20 мг кожну годину всередину або по 5 мг кожні 10-15 хвилин внутрішньовенно до тих пір, поки у пацієнта не з'явиться сонливість або невиразна мова.
Індукція ферментів печінки може зажадати значного збільшення дози препарату. З огляду на тривалий період напіввиведення діазепаму, його додаткове призначення звичайно не потрібно, якщо відповідним чином проведено лікування в режимі навантажувальних доз. У рідкісних випадках виникає необхідність в поступове скасування вищезгаданого режиму після досягнення контролю над ситуацією.
Хлордиазепоксид (либриум) доцільно призначати тоді, коли пацієнт в стані приймати ліки всередину. За рахунок дуже тривалого періоду напіввиведення його концентрація в крові зменшується поступово після адекватного лікування в нагрузочном режимі. Лоразепам або оксазепам, які не утворюють активних метаболітів, є препаратами вибору для літніх пацієнтів або пацієнтів з вираженим ураженням печінки. Зустрічаються пацієнти резистентні до бензодіазепінами, але чутливі до пропофолу, який може бути використаний у відділенні інтенсивної терапії за умови контролю дихальних шляхів.
Введення етанолу з профілактичною метою більше не розглядається в якості прийнятного варіанту лікування. Алкоголь блокує деякі ефекти абстинентного синдрому, але знижує поріг судомної готовності. Судомні напади у пацієнтів з алкогольною залежністю виникають навіть при наявності алкоголю в крові.
Етанол. введений внутрішньовенно, токсичний для тканин в разі його екстравазації, збільшує ризик кровоточивості слизової шлунка, може підвищувати рівень печінкових ферментів і провокувати гостру печінкову недостатність у тяжкохворих зі зниженим функціональним резервом печінки.
Серед інших ефективних засобів - бета-блокатори, клонідин та нейролептики. Ці препарати не повинні використовуватися в якості основного лікування. Жоден з них не має протисудомні властивості, і всі вони можуть підвищувати частоту виникнення делірію за рахунок зменшення окремих проявів гіперактивності вегетативної нервової системи або маскування інших абстинентів симптомів, таких як галюцинації та сплутаність свідомості, які в іншому випадку могли б бути розпізнані і медикаментозно куповані .
Принципи профілактики і лікування синдрому відміни при наркоманії, викликаних прийомом седативно-снодійних засобів, ті ж, що і при лікуванні алкогольного абстинентного синдрому. Лікувальна тактика полягає в заміні препарату короткої дії на препарат тривалої дії, з наступним щоденним зниженням дози на 20% протягом п'яти днів.
Хворі з опіатної залежністю можуть відчувати грипоподібний стан в процесі зниження дози. Колиндяни має здатність до редукції ознак і симптомів вегетативної дисфункції. З антидиарейні коштів можна використовувати дифеноксилат. Крім того, часто виникає необхідність в призначенні препаратів з протиблювотну дію.
Хворі, що знаходяться на метадонової підтримки, повинні продовжувати отримувати звичну для них дозу, а для купірування больового синдрому можна використовувати морфін. При виписці пацієнтам з мотивацією на лікування може бути дано направлення на участь в програмах, орієнтованих на повне утримання.