Система управління ультрафильтрацией
Під час гемодіалізу вода під впливом градієнта гідростатичного тиску всередині діалізаторів переходить з крові в діалізат. Швидкість ультрафільтрації залежить від тиску на мембрані діалізаторів (трансмембранне тиск), що розраховується як тиск з боку крові мінус тиск з боку діалізата. Тиск крові в діалізаторі залежить від швидкості насоса крові і змінюється в ході процедури в невеликих межах. Таким чином, управляти ультрафильтрацией більшою мірою можна шляхом зміни тиску діалізної рідини.
Принципово розрізняють дві системи управління ультрафильтрацией, умовно звані, по тиску і за обсягом. Далі наведено короткий опис роботи кожної з систем:
В системі управління УФ по тиску з одним насосом дросель обмежує потік діалізної рідини. При збільшенні швидкості насоса розрядження тиск в діалізаторі буде зменшуватися.
В системі управління УФ по тиску з двома насосами розрядження в діалізаторі створюється за рахунок підвищеної, щодо насоса наддуву швидкості насоса розрядження.
В системі управління УФ за обсягом основним елементом є двобічний насос Його особливість в тому, що він одночасно подає і забирає з діалізаторів однакову кількість рідини. В даному випадку розрядження задається насосом ультрафільтрації.
До основного недоліку систем з управлінням ультрафильтрацией по тиску слід віднести обмеження на коефіцієнт ультрафільтрації (KUF) використовуваних діалізаторів, що пояснюється похибкою вимірювання трансмембранного тиску.
Коефіцієнт ультрафільтрації - це кількість рідини проходить через мембрану за 1 годину в розрахунку на 1 мм рт.ст. градієнта трансмембранного тиску
Наприклад, при використанні діалізаторів з KUF 60 мл / ч / мм рт.ст. і точністю вимірювання ТМР +/- 3 мм рт.ст. похибка ультрафільтраційний системи буде +/- 180 мл / год. Максимальна величина KUF залежить від конкретного пристрою гідравлічної системи.
Наприклад, HD-secura, що використовує два датчики тиску до і після діалізаторів і має спеціальний режим роботи з високопроніцаемого мембранами, може працювати з діалізаторами з KUF до 60 мл / ч / мм рт.ст. включно.
Недоліками системи управління ультрафильтрацией за обсягом є: по-перше, переривчастий потік діалізної рідини і отже зменшення ефективності процедури, по-друге, чутливість до проникнення повітря всередину замкнутого контуру, що вимагає спеціальної системи деаерації.
Система контролю ультрафільтрації
У перших моделях гемодіалізних апаратів вимір видаляється з пацієнта рідини в процесі діалізу не проводилося; контроль здійснювався тільки за встановленим ТМР, швидкість видалення рідини визначалася приблизно як твір ТМР на KUF. Істотна похибка такого роду обчислень була викликана: 1.несоответствіем певного in vitro значення KUF реальному; 2. зменшенням KUF в ході діалізу; 3. неточністю визначення ТМР.
Сучасна гемодіалізного апаратура автоматично визначає швидкість видалення рідини і видає відповідну інформацію на табло, що дозволяє проводити гемодіаліз з програмованим зміною ультрафільтрації.
Про можливість проведення діалізу із змінною протягом терапії швидкістю УФ в разі профілювання натрію вже говорилося. Другий варіант терапії полягає у варіюванні швидкості УФ при стабільній (140 - 142 ммоль / л) концентрації натрію в діалізірующего розчині. Найбільш популярною є методика при якій швидкість УФ в першу годину діалізу поступово збільшується до максимуму, який підтримується протягом першої половини діалізної терапії, а потім поступово зменшується (до нуля) в кінці процедури. Природно, що пропоновані схеми терапії є в деякій мірі умовними і підлягають індивідуальній корекції в кожному конкретному випадку.
У разі системи управління УФ за обсягом спосіб контролю ультрафильтрата підказаний самою конструкцією гідравлічної частини: підрахунок швидкості роботи насоса УФ.
У разі системи управління ультрафильтрацией по тиску можливі, як мінімум, два варіанти контролю віддаленої рідини. Перший, коли на підставі вимірювання вхідного і вихідного потоків діалізата робиться висновок про кількість ультрафільтрату надійшов з крові, і другий варіант, коли про швидкість видалення рідини судять по заповненню спеціальної електродної камери.
Похибка роботи системи вимірювання УФ повинна бути не гірше 50 - 60 мл / год. При меншому значенні вона стає невиразна на тлі неточності визначення «сухого» ваги пацієнта, їжі під час діалізу та введеного фізіологічного розчину.
В якості додаткового удосконалення системи контролю УФ слід згадати про можливості запобігання зворотної фільтрації.
Вважається, що діалізних рідина не повинна бути повністю стерильна, тому що мембрана діалізаторів є досить ефективним бар'єром для бактерій і їх ендотоксинів. Однак, при виникненні певних умов наявність бактеріальних продуктів може зіграти негативну роль.
Якщо діаліз здійснюється при низькій швидкості ультрафільтрації, то на певній ділянці діалізаторів може спостерігатися зміна напрямку тиску, а значить і зворотна фільтрація проникнення діалізної рідини в кров.
Найбільш схильні до зворотної фільтрації та частина діалізаторів, де діалізних рідина подається, а кров покидає диализатор. Якщо зворотна фільтрація і виникає, то перш за все в цьому місці. Оскільки вихідний тиск крові вимірюється на всіх апаратах, то розумний спосіб контролю зворотної фільтрації - установка датчика тиску на вході діалізата. Такі датчики, наприклад, встановлені в HD-secura і DW1000. Машина видає тривогу коли вхідний тиск діалізата наближається до вихідного тиску крові, тим самим попереджаючи про появу зворотної фільтрації.
Якщо при використанні стандартної мембрани в умовах зворотної фільтрації ймовірність проникнення бактерій і ендотоксинів мала (хоча такі випадки і відзначаються), то при роботі в тих же умовах з високопроніцаемого мембраною, розміри пір якої відносно великі, ймовірність проникнення бактеріальних продуктів в кров збільшується, що може привести до небажаних побічних ефектів.
Інший спосіб запобігання можливих наслідків проникнення бактеріальних продуктів в кров - це установка спеціальних фільтрів діалізної рідини для видалення бактерій і ендотоксинів, а також проведення гемодіалізу з використанням стерильного діалізного розчину.