Системний червоний вовчак (Lupus erythematosus, ВКВ) - захворювання з групи системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ), розвивається на базі генетично зумовленого недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до утворення безлічі АТ до власних клітин і їх компонентів та виникненню імунокомплексного запалення, наслідком чого є ураження багатьох органів і систем.
Епідеміологія. поширеність 50-150 на 100 тис. жінки хворіють в 10 разів частіше (естрогени сприяють розвитку захворювання), віковий пік 15-40 років.
Етіологія ВКВ достовірна невідома, припускають наступні етіологічні фактори:
а) хронічна вірусна інфекція (Епштейна-Барр, цитомегаловірус, епідемічний паротит, вірус Коксакі, ВГВ, ВГС та ін.)
б) генетична схильність (ВКВ часто асоційована з HLA A11, B8, В35, DR2, DR3)
Провокуючі фактори для розвитку ВКВ. інсоляція, санаторно-курортне лікування, переохолодження, психічні та фізичні травми, вагітність і пологи.
Імунні порушення (дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів, генетичні та / або придбані дефекти системи комплемента͵ відсутність рецепторів, що пов'язують аутоантитіла і не дають їм ос ?? едать на ендотелії судин) ® продукція великої кількості аутоантитіл (антинуклеарних, до ДНК, микросомам, лізосомам , мітохондрій, формених елементів крові і ін.) ® освіту імунних комплексів, активація системи комплементу ® відкладення імунних комплексів в різних органах ® иммунокомплексное запалення з пошкодженням внутрішніх органо .
Окремо виділяють також лекарственноіндуцірованную (медикаментозну) вовчак, яка на відміну від класичної ВКВ відрізняється рідкісним ураженням нирок, відсутністю підвищення титру АТ до ДНК, можливим повним лікуванням при відміні препарату. Медикаментозну вовчак частіше викликають: гіпотензивні (гідралазин, метилдопа), антиаритмічні (некардіос ?? їв ?? єктивні бета-адреноблокатори), протисудомні (дифенін), тиреостатики (мерказоліл), АБ (пеніциліни, тетрациклін, сульфаніламіди) і ін.
а) за характером перебігу:
1) гостре - раптовий початок хвороби, висока температура тіла, гострий поліартрит з різким болем в суглобах, виражені шкірні зміни, важкі полісерозіти, ураження нирок, швидка прогресія.
2) підгострий - поступовий розвиток хвороби, нормальна або субфебрильна температура тіла, помірний суглобовий синдром, мінімальні шкірні зміни, тривалі ремісії
3) хронічне - задовільний загальний стан протягом довгого часу, частіше моносіндромное ураження суглобів або шкіри, повільна прогресія процесу з поступовим ураженням інших органів і систем
б) за ступенем активності процесу:
1) активна фаза: висока (III) ступінь, помірна (II) ступінь, мінімальна (I) ступінь
2) неактивна фаза (фаза ремісії)
в) виходячи з локалізації ураження. ураження шкіри, суглобів, серозних оболонок, серця, легенів, нирок, нервової системи
Клінічні прояви ВКВ:
1) лихоманка - повинна бути фебрильною, субфебрильною, переміжної без ознобом і проливних потів; характерний максимальний підйом температури вранці (пов'язаний з ритмом надниркових залоз)
2) зниження маси тіла, загальна слабкість
3) генералізована лімфаденопатія
4) шкірні зміни і поразки слизових - різноманітні, найбільш характерними є наступні:
- вовчаковий метелик - еритема на щоках і переніссі, набряклі еритематозні плями з чіткими кордонами на шиї, грудей, в області ліктьових, колінних, гомілковостопних суглобів; при хронічному перебігу ВКВ характерна інфільтрація, гіперкератоз, лущення, рубцева атрофія шкіри в області еритематозних вогнищ
- кільцеподібні висипання з тіл ?? еангіектазіямі і депігментацією в центрі на обличчі, шиї, грудях, кінцівках
- яскрава еритема нд ?? ех відкритих ділянок тіла (через фотос ?? енсібілізаціі)
- червоні набряклі плями з тіл ?? еангіектазіямі, атрофією шкіри в області подушечок пальців, на долонях і підошвах (вовчакові капілляріти)
- трофічні порушення: випадання волосся (алопеція), сухість шкіри, ламкість, крихкість нігтів
- афтозний або виразково-некротичний стоматит, енантема слизової порожнини рота (ділянки еритеми з геморагіями і ерозіями)
- люпус-хейліт (виражене почервоніння губ з сіруватими лусочками, ерозіями, корочками з подальшим розвитком вогнищ атрофії на червоній облямівці губ)
5) м'язовий синдром по типу мілагій або поліміозитом
6) Вазоспастична синдром Рейно
7) суглобовий синдром - неерозівний не деформується симетричний артрит з ураженням практично будь-яких суглобів (інтенсивні і тривалі болі, виражена ранкова скутість уражених суглобів, згинальні контрактури пальців рук через тендинітів і тендовагінітів)
- люпус-нефрит (з малим сечовим синдромом, з вираженим сечовим синдромом, з нефротичним синдромом)
- ураження серцево-судинної системи: перикардит (зазвичай сухий, іноді ексудативний), міокардит, ендокардит Лімбмана-Сакса з формуванням недостатності мітрального або (рідше) аортального клапанів, кардіосклероз, ураження артерій середнього і дрібного калібрів (з можливим розвитком інфарктів внутрішніх органів)
- ураження нервової системи: головний біль, психози, судомний синдром, порушення функції черепно-мозкових нервів, порушення мозкового кровообігу
- легенево-плевральний синдром: сухий або ексудативний плеврит, частіше двосторонні; вовчаковий пневмоніт (клінічно проявляється як пневмонія), синдром легеневої гіпертензії
- абдомінальний синдром: ерозії слизової стравоходу, шлунка, ДПК, абдомінальний криз (сильні болі в животі, переважно навколо пупка, ригідність м'язів черевного преса через ураження судин брижі), вовчаковий гепатит (гепатомегалія, жовтяниця різного ступеня, підвищення в крові амінотрансфераз)
Прогностично несприятливі ознаки ВКВ. початок захворювання в 14 -24 роки; наявність люпус-нефріта͵ особливо з нефротичним синдромом, на початку хвороби; наявність АГ в дебюті захворювання; наявність''злого'' синдрому Рейно в дебюті захворювання; неадекватна терапія.
1. Лабораторні дані:
а) ОАК: значне підвищення ШОЕ, лейколімфопенія із зсувом вліво, гіпохромна анемія, тромбоцитопенія, LE-клітини - зрілі нейтрофіли, фагоцитовані ядра своїх зруйнованих побратимів, при цьому власне ядро лейкоцита відтиснуто на периферію (діагностично значуще виявлення 10 і більше вівчакових клітин на 1000 лейкоцитів)
б) ОАМ: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія при люпус-нефриті
в) БАК: гіперпротеін ?? емія і діспротеін ?? емія (через гіпергаммаглобулін ?? еміі за рахунок антинуклеарних і ін.
г) иммунограмма крові: антитіла до ДНК, антинуклеарних фактор (IgG, спрямований проти ядер клітин хворого), АТ до фосфоліпідів, зниження загальної гемолітичної активності комплементу менше 40 ЕВ по 50% гемолізу (корелює з активністю люпус-нефриту), зміна кількості і функціональної активності Т-лімфоцитів (особливо Т-супресорів), гіперфункція В-лімфоцитів
д) серологічне дослідження крові - часто позитивна реакція Вассермана
2. Інструментальна діагностика. біопсія нирок, шкіри, Л.У. синовіальних оболонок для морфологічної верифікації діагнозу та ін.
Діагностичні критерії ВКВ Американської ревматологічний асоціації (АРА, 1982):
1) еритема на щоках і вилицях
2) дискоїдні висипання у вигляді еритематозно піднятих плям з прилеглими лусочками, фолікулярними пробками з розвитком згодом атрофічних рубців
3) фотос ?? енсібілізація (яскрава еритема відкритих ділянок тіла з-за незвичайної реакції на сонячне світло)
4) виразки в ротовій порожнині
5) неерозівний артрит
6) серозит (плеврит або перикардит)
7) неврологічні порушення (судоми або психози)
8) ниркові порушення (протеїнурія> 0,5 г / сут. І / або цилиндрурия і / або мікрогематурія)
9) гемолітична анемія з ретикулоцитозом або лейкопенія (<4000 в 1 мкл) или лимфопения (<1500 клеток в 1 мкл) или тромбоцитопения (<100.000 в 1 мкл) при двух и более обследованиях
10) імунологічні порушення (наявність LE-клітин або підвищені титри АТ до нативної ДНК або антитіла до АГ Сміта (Sm Ат) або хибнопозитивна реакція)
11) наявність підвищених титрів антинуклеарних антитіл (при відсутності прийому ЛЗ, здатних індукувати вовчакоподібний синдром)
Діагноз ВКВ достовірний при наявності 4 і більше критеріїв, ймовірний при наявності 2-3 критеріїв і можливий при наявності 1 критерію.
1. Сьогодні ВКВ невиліковна, терапія ВКВ дложна бути своєчасною, комплексної, тривалої, етапною. Основні завдання лікування: 1) купірування загострень вовчакового процесу 2) зміна характеру перебігу хвороби в сторону хронізації 3) досягнення клініко-лабораторної стабілізації стану хворого 4) збереження і відновлення працездатності 5) профілактика ускладнень як самого захворювання, так і проведеної гормонально-цитостатичної терапії
2. Режим. уникати інсоляції та переохолодження, обмежити фізичну і психічну навантаження (раціональне працевлаштування), дієта. обмеження вуглеводів (найбільш алергенів їжа), збільшення споживання лужних продуктів (молочно-рослинної їжі) і ненасичених жирних кислот (особливо ейкозапентановой)
3. Патогенетична терапія:
а) ГКС. метилпреднизолон 1 мг / кг / добу всередину з поступовим зниженням дози до підтримуючої довічно
За свідченнями (прогресуючий люпус-нефрит, нейролюпуса, висока імунологічна активність хвороби) - пульс-терапія: швидке протягом 30-60 хв в / в введення великих доз ГКС (не менше 1000 мг метилпреднізолону) 1 раз на день протягом 3 діб
Побічні ефекти пульс-терапії: часті (гіперемія обличчя, транзиторне підвищення артеріального тиску, транзиторна гіперглікемія, міалгія, атралгии), рідкісні (аритмії на тлі електролітних порушень - не можна одночасно застосовувати фурос ?? емід. Некупіруемая ікота͵ анафілактичніреакції, диссеминация інфекції, неврологічні розлади )
б) імунодепресанти - застосовують при люпус-нефропатії, особливо при швидкопрогресуючому нефриті; при високій імунологічної активності хвороби та неефективності раніше проведеної терапії при можливій оборотності патологічних змін (азатіоприн таб. по 50 мг 1,5-2 мг / кг / добу всередину, циклофосфан 200 мг через день або 400 мг 2 рази на тиждень або 800-100 мг 1 раз на тиждень в / в струменевий або краплинно)
Протипоказання до призначення імунодепресантів - відносні. далеко зайшла стадія хвороби; виражені порушення функції нирок і печінки; виражена гемоцітопеніі периферичного характеру; наявність локалізованого вогнища хронічної інфекції; відсутність можливості ретельного регулярного контролю за хворим; абсолютні. період вагітності; наявність активної супутньої інфекції
в) поєднана пульс-терапія - 3 дня 1000 мг метилпреднізолону, в 2-ій день в інший крапельниці 1000 мг циклофосфану, потім 3 дні ГКС перорально.
г) НПЗЗ при суглобовому або м'язовому синдромі
д) амінохінолінові препарати - надають іммуносупрессірующее дію (гідроксіхлоропвін (делагіл 250 мг, плаквенил 200 мг) 1 таблетка після вечері, особливо при шкірних ураженнях
е) гепарин-курантіловая схема - показана при ураженні нирок, нейролюпусе: по 5 000 ОД гепарину 4 рази на день п / к під контролем АЧТЧ перед кожним введенням гепарину з поступовим зменшенням дози протягом 20 днів до повного скасування (можна подовжувати час згортання крові до 15-20 хв) + курантил (дипіридамол) 150-300 мг / добу всередину 6-8 тижнів. Схема повторюється 2-4 рази в рік.
4. Симптоматична терапія виходячи з поразки внутрішніх органів.
NB! При ВКВ протипоказано фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування.
5. Екстракорпоральна детоксикація - показана при дисемінованих шкірних висипаннях, полівалентної алергії, вкрай важливо сті зниження доз ГКС при розвитку ускладнень, резистентності до попередньої терапії, високої активності процесу (гемосорбція, плазмосорбція, іммуносорбція, кріоплазмаферез).
Перспективи лікування. антіідіопатіческіе моноклональні АТ, анти-Т-хелпери-АТ, рекомбінантні альфа- і гамма-ІФН протягом 3 тижнів, потім 2 рази / тиждень 2 місяці, в / в імуноглобуліни, FK 506 (такролімус), також вивчаються антітуморнекротіческій фактор, анти ICAM (моноклональні АТ до внутрішньоклітинних молекул I), антагоністи рецепторів цитокінів, використання стовбурових клітин та ін.
Прогноз ВКВ. виживання через 10 років після постановки діагнозу - 80%, через 20 років - 60%, основні причини летального результату - нейролюпуса, інтеркурентних інфекції, атеросклеротичнеураження судин.