Сколіоз - це широко поширене порушення. У дослідженнях Shands і Eisberg серед 50000 рентгенограм, виконаних при дослідженні з туберкульозу, частота сколіозу склала 1,9%. Скринінгові огляди школярів виявили наявність певної міри сколіозу у 10-12% дітей у віці 10-14 років, причому ступінь викривлення у переважної більшості обстежених становила менше 20 °. Раннє виявлення симптомів сколіозу зменшують число підлітків, які потребують хірургічного лікування. Однак число дорослих хворих, які потребують консервативному лікуванні сколіозу, зростає, незважаючи на проведення програм ранньої діагностики.
Сколіоз - патологічна фізіологія
Сколіоз - це бічне викривлення хребта на 10 ° і більше. Існує два його типу: морфологічний і функціональний. Перший обумовлений анатомічними аномаліями хребта або його опорних структур. Уражені хребці фіксуються при цьому в повернутому і нахиленому положенні, в результаті чого при зовнішньому огляді та рентгенографії виявляється асиметрія. З іншого боку, функціональний сколіоз викликається додатком до хребта зовнішніх сил, таких як скорочення кінцівки. В цьому випадку нахил симетричний, а з корекцією первинної аномалії випрямляється і вигин хребта.
Значне викривлення хребта може призводити до серцево-судинним, дихальним або неврологічних ускладнень, наслідком яких можуть бути інвалідність і рання смерть.
Причин сколіозу хребта багато. До найбільш частих причин відносять інфекцію, травму, сильні опіки тулуба, паралічі, включаючи корковий параліч, поліомієліт, нейрофіброматоз, ревматоїдний артрит, вроджені вади і торакотомию з перетином поперечних зв'язок хребта. Однак в більшості випадків (70-90%) етіологія неясна. За віком пацієнтів виділяють 3 форми сколіозу: інфантильний, дитячий та підлітковий. Прогноз зазвичай тим краще, ніж пізніше початок захворювання, хоча навіть в інфантильною групі більшість хворих спонтанно одужують і не потребують лікування сколіозу. Початок такого сколіозу хребта доводиться на момент народження або відразу після нього. У більшості випадків спостерігаються вигини грудного відділу хребта вліво. Дитячий сколіоз неясної етіології з'являється у віці від трьох років до періоду статевого дозрівання, прогресуючи до значної деформації в недіагностованих або нелікованих випадках. Підліткова форма сколіозу хребта зустрічається після статевого дозрівання, в 90% випадків - у дівчаток, грудний відділ хребта яких викривлений вправо в 80- 90% випадків.
Як випливає з назви, етіологія идиопатического сколіозу невідома, тому і механізм утворення викривлення хребта неясний.
симптоми сколіозу
У дітей і підлітків в більшості випадків сколіоз протікає безсимптомно. Фактично дитина зазвичай не усвідомлює наявність деформації до тих пір, поки сколіоз хребта не виявить хтось інший, найчастіше батьки. На жаль, дуже багато хворих, знаючи діагноз від свого лікаря, тільки «знаходяться під наглядом», але без ретельної оцінки фахівця. Докладний анамнез життя хворого зазвичай не з'ясовується, хоча в ньому можуть бути травма, остеомієліт хребта, поліомієліт або інші захворювання специфічної етіології. При наявності симптомів сколіозу хребта найбільш загальною скаргою є біль в спині, в поперековому або нижнегрудном її відділах. Біль посилюється при навантаженні і стихає в стані спокою. Хворобливість спини більш характерна для дорослих, ніж для дітей або підлітків, в основному внаслідок вторинного остеоартриту. Інші симптоми сколіозу хребта менш поширені і спостерігаються лише у хворих зі значною деформацією. До них відносяться корінцеві болі, тертя ребер про гребені клубових кісток і задишка.
Через значної кількості супутніх порушень клінічне обстеження при підозрі на сколіоз слід проводити в повному обсязі. Перш ніж призначити лікування сколіозу необхідно провести огляд. Оглядається необхідно повністю роздягнути, інакше малі ознаки невираженою деформації можуть залишитися непоміченими. Слід звернути увагу і на зовнішній вигляд хворого, так як при цьому можуть бути виявлені вроджені вади. Необхідно уважно оглянути шкіру на наявність пухлин, родимих плям, вогнищ оволосіння в нижній частині спини або порушень пігментації. Ознаки деформації хребта різні, але часто важко помітні у хворих з ще не встановленим діагнозом. Можлива асиметрія лопаток з виступом однієї з них. На стороні виступанія грудної клітини половина останньої більше, а плече вище. При западінні грудної клітини чіткіше видно гребені клубових кісток, черевні і пахові складки. При пальпації хребта можна виявити вигин, однак відсутність цієї ознаки не виключає наявність невеликої деформації. У зігнутому положенні хворого досліджується задня частина грудної клітини. У хворого зі сколіозом ребра на стороні западання грудної клітини опущені, тоді як з протилежного боку підняті і виступають (рис. 236).
Мал. 236. Типовий горб у хворого зі сколіозом, що спостерігається при огляді його в горизонтальній площині.
Розташування ліній тулуба оцінюють за допомогою схилу, який опускається по середній лінії від потилиці до сідничної щілини, за допомогою вимірювання горизонтального відстані від щілини до лінії схилу (рис. 237). Голова схиляється в бік грудного вигину. З обох сторін необхідно виміряти довжину ніг (відстань від верхньої передньої клубової кістки до ипсилатеральной медіальної кісточки), що може визначити причину функціонального викривлення (рис. 238). Так як зі сколіозом можуть бути пов'язані множинні вроджені аномалії і нервово-м'язові розлади, слід провести повне неврологічне обстеження, а потім лікування сколіозу. У рідкісних випадках виявляють ознаки пошкодження нервових корінців.
Мал. 237. Схил, опущений від потилиці хворий зі сколіозом, виявляється збоку від середньої лінії.
Мал. 238. Функціональний сколіоз вторинний по відношенню до укороченою нозі (А) і зникаючий в положенні хворий сидячи (Б).
Сколіоз - діагностика, невідкладні заходи і направлення до фахівця
Рентгенографія сколіозу є дуже складним заходом для призначення лікування. Однак з точки зору лікарів невідкладної або першої допомоги вона досить проста. На рентгенограмі хребта виявляється одна або кілька кривих. Детальну рентгенологічну оцінку і ретельне вимір викривлення проводить фахівець. Експозиція опромінення цих хворих повинна бути можливо мінімальної, оскільки протягом життя їм доведеться часто проходити рентгенологічні обстеження. У разі травми серйозна увага має бути приділена виключенню перелому, так як змінені анатомічні структури ускладнюють інтерпретацію знімка. У цій ситуації можуть знадобитися томографія і комп'ютерна томографія.
Більшість випадків явного сколіозу діагностують до потрапляння хворих у відділення невідкладної допомоги, тому вони являють собою окрему медичну проблему. Не слід, однак, припускати, що ці хворі проходять відповідне лікування сколіозу і знаходяться під наглядом. Підхід багатьох сімейних лікарів до хворих зі сколіозом полягає в «спостереженні» за тим, щоб «їх стан не погіршувався». На жаль, в більшості випадків це призводить до пізнього звернення до фахівця, коли можливість превентивного лікування сколіозу вже упущена. Всі пацієнти з викривленням хребта повинні направлятися до фахівця відразу ж при постановці діагнозу незалежно від його тяжкості.
До іншої групи хворих, на яких лікаря невідкладної допомоги слід звернути особливу увагу, відносяться пацієнти з незначним, ще не діагностованим викривленням. У цій групі діагноз сколіозу ставиться трьома шляхами:
за вказівкою близьких членів сім'ї хворого про те, що є викривлення;
по виявленню спочатку непоміченою порушення постави при клінічному обстеженні хворого;
при випадковому виявленні викривлення хребта на рентгенограмі грудної клітини, виконаної з іншою метою. Незалежно від діагнозу і тяжкості виявленого сколіозу ні за яких обставин його не слід ігнорувати, навіть якщо він не робить ніякого впливу на основну скаргу хворого.
Аксіома: будь-якого хворого з викривленням хребта, незалежно від тяжкості захворювання, слід направляти для подальшого ведення до фахівця, який призначить лікування сколіозу відразу ж після постановки діагнозу.
Слід зауважити, що будь-яке викривлення, незалежно від його причини, має схильність до прогресування і може привести до множинних ускладнень і ранньої смерті.
Аксіома: будь-яке викривлення хребта слід вважати потенційно прогресуючим.
Оскільки при функціональному сколіозі аномалія локалізується поза хребта і його опорних структур, лікування безпосередньо хребта зазвичай не потрібно. У гострих випадках кращі терапевтичні заходи.
Огляд спини хворого - тест на сколіоз
У нормі голова і хребет розташовані строго над газом і при погляді ззаду хребет абсолютно прямий. Будь-яке бічне викривлення або виступаніє однієї половини грудної клітки слід розцінювати як сколіоз (рис. 142). Оцінка сколіозу проводиться за допомогою схилу. Цей тест полягає в розташуванні кінця нитки на рівні остистого відростка ТI. а вантажу внизу. У нормі схил повинен проходити через сідничний щілину. Однак при значному вигині хребта він виявиться збоку від неї (рис. 143). Вкорочення нижньої кінцівки може бути причиною функціонального сколіозу, проте останній буде незначним, якщо обстеженні сидить пацієнта (рис. 144, А і Б). Довжина ноги визначається відстанню від передньої верхньої частини гребеня клубової кістки до ипсилатеральной медіальної кісточки. Це вимір слід проводити у всіх пацієнтів, неоднакова довжина ніг яких може стати причиною болів в спині.
Мал. 142. При сколіозі хребет коротшає, а грудна клітка стає асиметричною.
Мал. 143. Схил, опущений від потилиці хворого зі сколіозом, відхиляється від середньої лінії.
Мал. 144. Функціональний сколіоз вторинний по відношенню до укороченою нозі (А), що зникає в сидячому положенні хворого (Б).
лікування сколіозу
Хірургічний і терапевтичний методи лікування сколіозу, зумовленого морфологічними причинами тут докладно не обговорюються. Досить сказати, що уважне спостереження і адекватна терапія, що проводяться лікарем, який має досвід лікування сколіозу, майже завжди призводять до значного поліпшення стану пацієнта як з медичної, так і з психологічної та професійної точок зору.
Ускладнення при сколіозі хребта
Сколіоз не є захворюванням з доброякісним перебігом. При сколіозі хребта часто зустрічаються вроджені вади серця, легенів (агенезія частини легкого), сечостатевої і центральної нервової систем. У важких формах сколіозу можливі і становлять загрозу для життя ускладнення. При здавленні легкого грудною кліткою виникають патологічні зміни судин, що призводять до легеневої гіпертензії. В кінцевому рахунку розвиваються дихальна недостатність і легеневе серце. При формуванні правошлуночковоюнедостатності прогноз виживання значно погіршується, при цьому смерть настає протягом 1 року - 2 років. Помітно знижуються фізіологічні показники легких, а саме: загальна ємність, залишковий обсяг, життєва ємність і функціональний залишковий обсяг. Обстеження хворих, які тривалий час страждають на сколіоз, показало, що загальна смертність серед них в 2 рази перевищує таку серед здорового населення. В інших спостереженнях хворих з нелегеневі сколіозом виявлено, що 47% з них до призначення лікування стали інвалідами, а середня тривалість життя становила 46,6 року. Для вродженого сколіозу характерний такий симптом, як параплегия, яка, однак, є скоріше результатом вроджених неврологічних розладів, ніж сколіозу. Фактично параплегия рідко, якщо взагалі коли-небудь, викликається тільки одним сколіозом. Однак приєднання кифотической викривлення може викликати пошкодження спинного мозку з подальшою параплегией. Тромбоемболічна хвороба також зустрічається частіше, ніж це можна очікувати, мабуть, внаслідок фізичної пасивності і тривалого постільного режиму хворого.
Дуже важливим (хоча і рідкісним) ускладненням лікування сколіозу є здавлення дванадцятипалої кишки верхній брижових артерією. Даний розлад може бути результатом побічної дії комплексного лікування, що включає витягування, накладення гіпсового корсета, застосування дістрактора Harrington або скоб Milwaukee з метою корекції викривлення хребта. У пацієнта відзначаються нудота, блювота, розтягнення шлунка і біль. На рентгенограмах чітко видна непрохідність проксимального відділу тонкої кишки. Це ускладнення може прогресувати, і хворі часто помирають. Іноді для усунення обтурації потрібне хірургічне втручання. У підлітків найсерйозніше ускладнення - це сама деформація. Серйозні психологічні проблеми у них звичайні, мабуть, через їх власного усвідомлення себе неповноцінними. Не слід нехтувати цим аспектом захворювання, що є сильним травмуючим фактором.
Аксіома: якщо у хворого під час проведення корекції викривлення хребта або безпосередньо після неї з'являються нудота, блювота або болі в животі, слід припускати високу непрохідність дванадцятипалої кишки, якщо тільки не підтверджений інший діагноз.
Вправи при сколіозі
Техніка пілатес при сколіозі - розгинач хребта
Ляжте на живіт. Можете покласти під лоб плоску подушку, щоб легше було дихати.
Руки витягнуті уздовж тулуба і звернені долонями до стегон. Шия витягнута. Ноги разом, носки витягнуті.