Стоматологічна реабілітація пацієнтів з використанням імплантатів при наявності вираженої втрати альвеолярної кістки є однією з найбільш складних завдань в стоматології. Для досягнення високого довгострокового успіху остеоінтеграції мінімальна товщина альвеолярного гребеня повинна становити 4 мм при установці імплантату стандартного діаметра (3,75 мм). Характер розробці альвеолярної кістки після втрати зуба часто призводить до втрати саме товщини гребеня і оголення поверхні імплантату з вестибулярної або оральної сторін при його установці.
Атрофія альвеолярного гребеня і зміна його анатомічних параметрів несприятливим чином впливають на вестибулярний-оральне положення імплантату або кут його установки. Неправильне положення імплантату може привести до зміни пришеечного контуру реставрації і погіршити косметичний і функціональний результати ортопедичної конструкції. Правильне положення імплантату в області вузького гребеня може привести до формування щілиновидних або закінчать дефектів.
Щілиновидним називають дефект, який захоплює шийку імплантату і не має безперервної кісткової кордону. Такі дефекти виникають при нестачі кістки в найбільш корональної частини гребеня. Вікончасті дефекти зазвичай розташовуються в проекції апикальной і (або) середньої третини імплантату без залучення його шийки. Такі дефекти зазвичай зустрічаються при недостатній товщині гребеня в проекції апикальной і середній частині гребеня. Оголення витків різьби імплантату не тільки зменшує зону остеоінтеграції, а й ускладнює проведення гігієнічних процедур в області остаточної ортопедичної конструкції. Виникаючі в даній ситуації підвищене відкладення бактеріального нальоту і запалення м'яких тканин важко піддаються лікуванню і в кінцевому підсумку призводять до втрати імплантату. Останнім часом експериментальні і клінічні дослідження показали обнадійливі результати використання методик направленої регенерації кістки для усунення закінчать і щілиноподібних дефектів.
Кісткові дефекти заповнені гранулами Біо-Осс. Вид з вестибулярної сторони.
Постановка правильного діагнозу на підставі даних внутриротового обстеження і рентгенологічного дослідження є основою будь-якого виду імплантологічного лікування. У найбільш складних клінічних випадках для більш точної оцінки контуру кістки рекомендується не тільки робити ортопантомограмму, але і проводити комп'ютерну томографію.
При недостатній товщині альвеолярного гребеня регенеративні втручання можуть знадобитися в наступних ситуаціях:
- можливість негайної установки імплантатів. незважаючи на формування щілиновидних або закінчать дефектів;
- зменшення товщини гребеня не дозволяє забезпечити достатню початкову стабільність імплантату. В такому випадку нарощування гребеня за допомогою спрямованої кісткової регенерації або аутотрансплантации кісткових блоків необхідно проводити перед установкою імплантатів.
Методика спрямованої тканинної регенерації
Розріз проводять уздовж краю гребеня від медіального до дистального прилеглих зубів, де розріз переходить у внутрібороздчастий. Вертикальні попускають розрізи проводять з вестибулярної і оральної сторін, після чого отслаивают слизисто-окісний клапоть.
Препарування ложа і установка імплантату
Поверхня кістки в приймаючому ділянці необхідно ретельно санувати для видалення залишків сполучної тканини і окістя. Імплантацію проводять відповідно до стандартного протоколу конкретної системи імплантатів. Мезіодістальное, вестибулярно-оральне і короноапікальное положення імплантату визначають залежно від вимог ортопедичної конструкції. Для правильного вибору положення імплантату рекомендується користуватися хірургічними шаблонами, виготовленими на підставі діагностичної воскової моделі.
У більшості випадків для поліпшення первинної стабільності імплантату не потрібно проводити нарізування різьблення.
Перед позиціонуванням мембрани за допомогою свердла діаметром 0,6-1 мм необхідно в декількох місцях пробийте кортикальну пластину кістки для оголення губчастої речовини, полегшення васкуляризації і доступу клітин-попередників кістки. Перфорація кортикального шару стимулює остеогенез за допомогою вивільнення факторів росту і сприяє формуванню адекватного кров'яного згустку, який грає роль матриці для утворення кістки.
позиціонування мембрани
Для усунення закінчать і щілиноподібних дефектів за допомогою направленої регенерації кістки використовують дві основні комбінації матеріалів:
- Резорбіруемой мембрани з аутогенного кісткової стружкою і (або) замінниками кістки.
- Нерезорбіруемие мембрани з аутогенного кісткової стружкою і (або) замінниками кістки.
- У більшості випадків вікончасті і щілиноподібні дефекти можуть бути усунуті за допомогою резорбіруемой мембран разом із замінниками кістки, які іноді застосовують в суміші з аутогенного кісткової стружкою. При використанні даної методики оголену поверхню імплантату покривають стружкою аутогенного кістки, зібраної за допомогою кісткової пастки під час препарування ложа. Аутогенне стружку зазвичай поміщають безпосередньо на оголену поверхню імплантату, після чого покривають шаром депротеінізований бичачої кістки (Біо-Осс, Гайштліх Біоматеріалс; Bio-Oss, Geistlich Biomaterials). В якості альтернативи можна використовувати суміш зазначених матеріалів в співвідношенні 1: 1. Аутогенне кісткова стружка і Біо-Осс грають роль наповнювачів простору і є остеокондуктівнимі. Шар Біо-Осс дозволяє запобігти неконтрольованій резорбцию аутотрансплантата. В даний час на ринку є кілька видів резорбіруемой мембран. Найбільш часто використовується мембрана на основі свинячого колагену - Біо-Гайд (Bio-Gide) компанії «Гайштліх Біоматеріалс». Мембрану необхідно обрізати і адаптувати до дефекту так, щоб вона повністю перекривала дефект і заповнює його матеріал. Резорбіруемой мембрани зазвичай добре прилипають при змочуванні фізіологічним розчином або кров'ю і не вимагають фіксації шурупами або кнопками.
- При необхідності усунення щодо великого кісткового дефекту рекомендується використовувати нерезорбіруемую мембрану з розширеного політетрафторетилену (р-ПТФЕ) Гор-Текс компанії «Гор» (Gore-Tex, WL Gore). Препарування ложа для установки імплантату проводять за описаною вище методикою, однак адаптація і фіксація мембрани Гор-Текс дещо складніше, ніж Біо-Гайд. Мембрана повинна перекривати кордони дефекту, щонайменше, на 4-5 мм, щоб уникнути пенетрации сполучної тканини в області дефекту. Необхідно уникати створення гострих кутів для запобігання перфорації м'яких тканин і оголення мембрани. При близькому розташуванні зубів до області дефекту відстань між поверхнею зуба і краєм мембрани має становити 1-2 мм. щоб забезпечити умови для відновлення пародонтального прикріплення. Мембрану з р-ПТФЕ з титановим посиленням видаляють через 6 місяців після установки (безпосередньо перед фіксацією абатмента). Такі мембрани (з титановим посиленням) (Gore-Tex Titanium Reinforced Material, WL Gore) використовують в найбільш складних випадках. Їм можна надати необхідну форму, відповідну морфології дефекту, щоб створити достатній простір для регенерації кістки. Препарування приймає кортикального ложа і заповнення простору під мембраною сумішшю аутогенного кісткової стружки і Біо-Осс при використанні нерезорбіруемих мембран відрізняються. Мембрана повинна бути надійно фіксована за допомогою шурупів або невеликих кнопок, щоб уникнути рухливості кісткового матеріалу. Для запобігання натягу країв рани необхідно розсікти окістя в підставі клаптя. У всіх описаних випадках доцільно накладати вертикальні матрацні і поодинокі вузлові шви.
Резорбіруемой мембрана Біо-Гайд перекриває дефекти і кістковий матеріал
Кортикально-губчотие кісткові блоки з внутрішньоротових джерел
Для усунення горизонтальних дефектів альвеолярного гребеня рекомендується використовувати аутотрансплантат кістки, отримані з внутрішньоротових ділянок. Усунення дефектів за допомогою трансплантації блоків з підборіддя або гілки нижньої щелепи дозволяє хірургу створити оптимальну форму гребеня і встановити імплантати в ідеальній позиції для досягнення максимального косметичного результату. Імплантацію зазвичай проводять через 4 місяці після пересадки блоку. Анатомія донорського ділянки дозволяє отримати монокортікальний прямокутний або L-подібний блок, який можна використовувати для горизонтального і вертикального нарощування кістки. Крім того, кортикально-губчасті блоки можна подрібнити і використовувати у вигляді стружки в поєднанні з резорбіруемой і нерезорбіруемимі мембранами.
Стан м'яких тканин в області операції через 6 місяців після втручання. Загоєння без ускладнень
Вибір донорського ділянки залежить від розміру і морфології дефекту. Висхідна гілка дозволяє отримати відносно плоский L-подібний трансплантат для реконструкції гребеня у вигляді леза ножа, в той час як блоки з підборіддя добре підходять для усунення увігнутих дефектів, наприклад, при одиночній адентії в разі втрати постійного зуба.
Підготовлено два ложа для установки імплантатів в області регенерувати кістки
При використанні регенеративних втручань (за винятком донорських ділянок) досить інфільтраційної анестезії. У разі пересадки монокортікальних трансплантатів для запобігання проростання м'яких тканин і розробці блоку, яка часто відбувається перед установкою імплантатів, рекомендується застосування неорганічної кістки і резорбіруемой мембран, які стабілізують кров'яний згусток і забезпечують каркас для формування нової кістки, а також довше зберігають обсяг кістки в області пересадки . Все це дозволяє поліпшити якість кістки. Дана методика описана нижче.
хірургічна методика
Доступ до підборіддя здійснюють за допомогою полулунного розрізу слизової в області між підборіддя отвір, кілька апікально лінії слизисто-ясеневого з'єднання. Після проведення першого розрізу другим розсікають окістя і оголюють підборіддя до нижньої межі щелепи. Верхній розпил для забору трансплантата проводять на 5 мм апікальної верхівок різців нижньої щелепи, а нижній - на 5 мм вище нижньої межі щелепи.
Встановлено два імплантату Фріаль-2
Фіссурним бором проводять розпил по периметру кісткового блоку і відокремлюють невеликим зігнутим долотом, намагаючись уникнути пошкодження мовній кортикальной пластини. Донорський ділянку зазвичай заповнюють коллагеновой губкою, потім вшивають рану пошарово - спочатку окістя, потім слизову. Приймаюча ложе готують після відшаровування полнослойних (слизисто-окісного) клаптя трапецієподібної форми. Кістковий блок адаптують до дефекту і фіксують за допомогою невеликих бікортікальних шурупів. Блок повинен бути припасовані якнайкраще, щоб уникнути вростання м'яких тканин. Будь-які залишилися простору між блоком і приймають ложем необхідно заповнити Біо-Осс, який також використовують для згладжування переходу між блоком і приймають ложем, завдаючи тонкий шар цього матеріалу поверх трансплантата. Зверху Біо-Осс і блок накривають мембраною Біо-Гайд. Як уже було відзначено вище, поверхневий шар Біо-Осс знижує фізіологічну резорбцію трансплантата під час періоду приживлення (3-4 місяці) перед установкою імплантата.
Забір трансплантата з гілки нижньої щелепи вимагає відкидання полнослойних клаптя, схожого на той, який формують при видаленні ретінірованних третіх молярів, але більш довгого, що досягає передньої межі гілки. Блок випилюють фіссурним бором або реципрокною пилкою, проводячи три розпилу з вестибулярної сторони гілки (один вздовж передньої межі і два вертикальних - медіальний і дистальний), і відколюють зігнутим долотом. У донорської області після забору трансплантата можна отримати деяку кількість губчастої кістки, однак необхідно дотримуватися обережності, щоб уникнути пошкодження підлягає нижнього альвеолярного нерва. Фіксацію блоку проводять так само, як було описано вище.
При пересадці трансплантатів з внутрішньоротових джерел необхідно враховувати кілька факторів в післяопераційному періоді. Пацієнтів часто турбує вид підборіддя після забору трансплантата. Однак навіть у літніх пацієнтів з недостатньо активною регенерацією кістки не відбувалося клінічного або рентгенологічного зміни контурів особи. Ще один з аспектів стосується можливого пошкодження різцевій гілки альвеолярного нерва.
Контрольна ортопантомограмма після установки імплантатів
Так, деякі пацієнти відзначають парестезії в області нижніх різців. Тести на життєздатність пульпи показують втрату життєздатності нижніх різців в 20-25% випадків геніопластікі або субапікальной остеотомии. При відсутності клінічної симптоматики некрозу пульпи рідко виникає необхідність в проведенні ендодонтичного лікування.
Отримання блоку в області гілки нижньої щелепи вкрай рідко асоціюється з ускладненнями, хоча при заборі досить великих блоків необхідно приділяти увагу нижньому альвеолярному нерву. Єдиний спосіб гарантовано уникнути ускладнення полягає в уважному спостереженні за кровоточивостью з губчастої кістки при проведенні вертикальних розпилів крізь кортикальну пластину.
Чи можна курити після видалення зуба