Стентування товстої кишки як етап лікування обтураційної товстокишкової непрохідності
Мерзляков М. В. Грачов А. В. Богачов Е. Г. Шапкін А. А. Пермінов А. А. Хапаева Т. Н.
ГБУЗ Кемеровська обласна клінічна лікарня
ГБОУ ВПО Кемеровська державна медична академія
м Кемерово
Щорічно в світі реєструється понад півмільйона випадків захворювання на рак товстої і прямої кишки і захворюваність їм збільшується з плином останніх десятиліть. Найбільша захворюваність відзначається в США, Канаді, країнах Західної Європи та Росії. Менш виражений зростання захворюваності в країнах Азії і Африки.
Незважаючи на досягнення сучасної медицини в діагностиці захворювань шлунково-кишкового тракту і, зокрема патології ободової і прямої кишки, до 60-70% хворих до моменту звернення за медичною допомогою і постановки діагнозу мають ускладнений перебіг, що вимагає невідкладного хірургічного втручання.
Обтураційна кишкова непрохідність є найчастішим ускладненням раку товстої кишки. Вона розвивається у 26,4-69% пацієнтів. Найбільш характерно це ускладнення для пухлин лівих відділів товстої кишки (67-72%), що пов'язано з особливостями місцевого зростання і специфікою интрамурального лимфооттока.
На сучасному етапі розвитку хірургії основна мета більшості оперативних втручань полягає не тільки в ліквідації патологічного процесу і його ускладнень, але і в максимальному відновленні втрачених функцій резецированного органу. Відсутність єдиної доктрини лікування, часті післяопераційні ускладнення, а головне - висока летальність - є причиною постійної уваги фахівців до цього розділу ургентної хірургії і роблять цю проблему актуальною.
Загальновизнаним стандартом тактики лікування пухлинної гострої кишкової непрохідності лівої половини товстої кишки є обструктивна резекція товстої кишки з накладенням колостоми. За даними літератури до 65% операцій на товстій кишці завершуються формування колостоми, а при гострої кишкової непрохідності з лівосторонньої локалізації пухлини цей показник досягає майже 100%.
Екстрена хірургічна резекція з приводу гострої товстокишкової обструкції злоякісної природи пов'язана з летальністю, що варіює від 7,2% до 22,4%.
Оперативне лікування, яке виконує за невідкладними показниками найчастіше, не супроводжуються адекватної лімфодіссекціей в результаті чого, з позицій сучасної онкології дане хірургічне лікування не може вважатися радикальним. Відновлення безперервності товстої кишки здійснюється другим етапом через 8-12 місяців.
У чотирьох пацієнтів морфологічна картина захворювання була встановлена раніше, під час гістологічного дослідження біопсійного матеріалу, характер непрохідності був интермиттирующий. Всі вони надійшли в клініку для планового оперативного втручання. Стентування прямий і сигмоподібної кишки було проведено як етап підготовки до одномоментної операції з приводу наявності злоякісної пухлини товстої кишки.
Один пацієнт не підозрював про наявність у себе онкологічного захворювання і був доставлений машиною швидкої медичної допомоги з клінікою гострої товстокишкової непрохідності. При клінічному обстеженні у нього був виявлений генералізований процес з розвитком канцероматоза черевної порожнини, з залученням тонкої кишки в пухлинний конгломерат в області сигмовидної кишки і розвитком тонкокишковій непрохідності через чотири дні лікування в стаціонарі.
Ще один пацієнт страждав на захворювання більше шести місяців, в оперативному лікуванні йому було відмовлено, через наявність множинних метастазів у віддалені органи, тричі пройшов курс хіміотерапії з приводу даного захворювання. Установка саморасправляющіхся покритого стента даному пацієнтові була показана як паліативне дозвіл интермиттирующей толстокишечной обтураційній непрохідності.
Всім пацієнтам в першу добу госпіталізації були встановлені Саморасправляющіеся покриті стенти SX- ELLA Stent з никелид-титанового сплаву. Імплантація проводилась в рентгенопераціонной, без попередньої підготовки товстої кишки, варіантом вибору премедекаціі було внутрішньом'язове введення розчину сибазона, за показаннями. Дистальний край пухлини відзначали накладенням рентгеноконтрастной ендоскопічної кліпси. За інструментальному каналу в просвіт пухлини, під контролем рентгеноскопії проводили жорстку струну - провідник з Атравматичний наконечником, апарат витягували. За струні провіднику проводили доставочне пристрій, встановлювали рентгеноконтрастними мітками дистальної частини вище на 2,0 см. Накладених кліпс маркерів. Повному розкриттю стента передувало введення водорозчинного контрастної речовини по катетеру доставочного пристрою. Після розкриття стента доставочне пристрій витягувалися. Стілець у всіх пацієнтів відбувся на операційному столі. Повний расправление стентів досягнуто на першу добу після імплантації. Нормалізація стільця отримана на другу добу. Четверо пацієнтів оперовані в строки два тижні після стентування товстої кишки.
Пацієнт з неоперабельним раком сигмоподібної кишки, протягом 6 місяців двічі звертався в клініку для повторної імплантації стента, внаслідок його міграції. Перша міграція через 1 місяць, потім слідував період уявного благополуччя 1 місяць з нормальним стільцем. Друга міграція через 2 місяці від первинної імплантації, стент встановлений, толстокишечная непрохідність ліквідована. Смерть пацієнта через 5 місяців, до останнього дня скарг на порушення стільця не було.
Пацієнту з канцероматозом черевної порожнини накладена ілеостома. Хворий виписаний для симптоматичного лікування за місцем проживання, без порушення пасажу по товстій кишці.
Установка никелид-титанових саморасправляющіхся покритих колоректальних стентів є ефективним, малотравматичним і елегантним засобом для вирішення гострої обтураційної непрохідності кишечника пухлинного генезу, здатним поліпшити якість життя пацієнтам перед радикальною операцією.
Стентування має високий технічний і клінічний ефект, «на кінці голки», в порівнянні з традиційною хірургією. Для пацієнтів з невеликою очікуваною тривалістю життя і наявністю обструкції товстої кишки, стентування - це найбільш прийнятний метод паліативного лікування.