Терапія депресії при шизофренії
В ході епідеміологічних досліджень встановлено, що частка депресій в структурі шизофренії поступається лише галюцинаторно-параноїчним і апатичним симптомокомплекс. Структура депресій, коморбідних прогредієнтності ендогенного процесу, співвідноситься з параметрами негативної афективної [20]. Депресії маніфестують на різних етапах шизофренічного процесу [21]. Слід розглядати такі варіанти:
• депресія як продром шизофренії;
• депресії в клінічній картині реактивної шизофренії (J. Berze, 1929);
• депресії в рамках реакції на кшталт прикордонної еротоманія з домінуванням оволодівають уявлень;
• депресії в клінічній картині реакцій з переважанням нав'язливих уявлень «за контрастом»;
• постпсихотичні депресії, перекриваються з маніфестними проявами ендогенного процесу за типом єдиного психозу;
• депресії на постпріступном етапах перебігу шизофренії - постшізофреніческая депресія (F20.4 МКХ-10) або постшізофреніческая депресія по типу нажитий циклотимии;
• нейролептические депресії.
У лікуванні депресії при шизофренії нерідко призначають як нейролептики, так і антидепресанти. За даними зарубіжних дослідників, їх застосовують у 20-70% психічно хворих [22]. Призначення комбінованої терапії антидепресантами і нейролептиками в більшості випадків відображає симптоматичний підхід: наявність у клінічній картині депресивних і психотичних симптомів розглядають як достатня показання до її використання. Цей підхід, як правило, найбільш характерний в повсякденній лікарській практиці, однак результати цілеспрямованих досліджень з контрольними групами показують надмірну спрощеність такого підходу. Судячи за даними досліджень, найбільш важливу роль грає не наявність депресивних і психотичних симптомів у клінічній картині, а характер їх взаємовідносин в складі синдрому. Так, при розвитку депресивно-маячних станів в рамках афективного розладу комбіноване лікування антидепресантами і нейролептиками високоефективно. Навпаки, при лікуванні гострих станів, що визначаються психотичними розладами з елементами депресивних порушень, які розвиваються в рамках шизофренії і шизоаффективного розлади, ефективна монотерапія нейролептиками; додавання антидепресантів може призвести до погіршення стану хворих. Проте, і в рамках шизофренії існують стану, при яких антидепресанти показані. Існують дані, які вказують про ефективність додавання антидепресантів до нейролептиків при постпсихотичних депресіях.
Уявлення про ефективність антипсихотичних препаратів при депресіях ґрунтуються на механізмі дії того чи іншого препарату - взаємодії з D2 - (дофаминергическими) і 5-НТ2А рецепторами (серотонінергічними). Однак відповідності між клінічним і нейрохимическим підходами в оцінці дії психофармакологического препарату не існує, необхідно брати до внимение і інші нейрорецепторного взаємодії [23]. Слід зазначити, що деякі з традиційних нейролептиків, такі як тіоридазин, сульпірид і флупентиксол, в субтерапевтических дозах, тобто в недостатніх для настання власне антипсихотичної ефекту, надають антидепресивну дію. Великі переваги при лікуванні шизофренічною депресії дають антипсихотичні препарати нового покоління; доведена ефективність таких препаратів, як рисперидон, Соліан, оланзапін, кветіапін. У деяких випадках резистентних депресій комбінація антидепресанту з групи СИОЗС і атипового нейролептика виявлялася більш ефективною, ніж монотерапія.
У 40-60% хворих на шизофренію з рецидивуючим перебігом при припиненні терапії протягом 6 місяців виникає загострення, тому велике значення має противорецидивная антипсихотична підтримуюча терапія. Вона проводиться не менше 2 років після першого психотичного епізоду, не менше 5 - після другого і довічно - після третього нападу шизофренії.
В роботі D. Naber і співавт. показані ефективність і безпеку Соліану при тривалому лікуванні хворих на шизофренію [13]. З точки зору механізму дії Соліану і його клінічного профілю представляється логічним зміна дози у міру редукції симптомів. Зокрема, доречно знижувати дозу препарату на 200 мг через кожні 2-3 місяці хворим, у яких позитивні симптоми більше не проявляються. У більшості випадків при початковій змішаної симптоматиці 400 мг / сут є дозою, найбільш часто застосовується під час підтримуючої терапії. Дозу у пацієнтів з негативними симптомами слід зменшити до нижчого рівня - 100 мг / добу. У багатьох пацієнтів Соліан зазвичай застосовують в якості монотерапії без поєднання з антипаркінсонічними препаратами і антидепресантами.
Подолання резистентності до терапії
Незважаючи на успіхи психофармакотерапії, досягнуті в останні роки, поява великої кількості нових антипсихотичних засобів, проблема лікування хворих ендогенними психозами повністю ще не вирішена [27]. Прийнято розрізняти справжню резистентність, обумовлену клінічними факторами, і вторинну, пов'язану з адаптацією до психотропних засобів при тривалому їх застосуванні. Особливу групу складають хворі з так званої негативної резистентністю, у яких терапевтичного ефекту можна домогтися через підвищену чутливість або інтолерантності (непереносимості) психофармакотерапії [28].
Ефективність лікування шизофренії, в тому числі подолання побічних ефектів і резистентності до терапії, в значній мірі зв'язується з проблемою комплайенса - проходженням пацієнта рекомендацій лікаря (І.П. Лапін).
Комплайенс відображає складну взаємодію ряду факторів. Ідентифіковано понад 250 факторів, так чи інакше обумовлюють комплайенс [29]. Переносимість препарату прийнято вважати головним параметром, пов'язаним з медікаціі. Комплайенс знижує такі побічні ефекти нейролептиків, як екстрапірамідні синдроми, нейролептическая дисфория, акатизія, сексуальна дисфункція, збільшення маси тіла. Феномен комплайенса має і глибинно-психологічну складову. Високий ефект, який досягається при лікуванні атиповими антипсихотики і супроводжується стабільним переходом з психозу в реальний світ, іноді позначають як «пробудження», яке підвищує вимоги до особистості пацієнта і призводить до неусвідомленого «втечі у хворобу», що парадоксально погіршує комплайенс. Факти свідчать, що з впровадженням в практику атипових антипсихотиків дотримання режиму терапії істотно не поліпшився. Проте як і раніше основним напрямком оптимізації комплайенса вважається використання антипсихотичних препаратів з поліпшеним профілем терапевтичної ефективності і побічних ефектів. Корекція комплайенса - важливий компонент ведення хворого.
Довгострокові наслідки шизофренії для здоров'я
Дані досліджень свідчать, що соматичні порушення, такі як метаболічний синдром, мабуть, є серйозними супутніми станами у хворих на шизофренію. Метаболічний синдром значно впливає на довгострокові показники стану здоров'я хворих, сприяє збільшенню ризику розвитку цукрового діабету, серцево-судинних захворювань, збільшення показників захворюваності та смертності. Залишається недостатньо ясним, чи потрібно вважати ці порушення невід'ємною частиною психічного захворювання або наслідком лікування атиповими антипсихотики. В результаті проведеного метааналізу було показано, що Соліан викликає збільшення ваги в меншій мірі, ніж інші антипсихотики [30, 31].
Підвищений ризик розвитку метаболічного синдрому і його окремих компонентів змушує приділяти йому все більшу увагу при наданні медичної допомоги психічно хворим, особливо в ході лікування певними атиповими антипсихотичними препаратами, які можуть призводити до подальшого збільшення цього ризику [32].
Гиперпролактинемия відноситься до клінічно важливим побічним ефектам антипсихотиков. При використанні препаратів цього класу рівні пролактину в плазмі крові підвищуються в 10 разів і більше. Небажані явища найбільш часто реєструються у дітей і підлітків, які беруть рисперидон [33]. Терапія потужними антагоністами D2-рецепторів може призводити до розвитку пухлин гіпофіза, гіперпролактинемії і галакторее.
При лікуванні шизофренії слід не тільки оптимізувати психофармакотерапию і моніторинг соматичного стану пацієнтів, а й ширше використовувати общебиологическую терапію, відчутно допомагає вплив на загальну економічну та специфічну імунологічну реактивність організму, а також нефармакологические методи терапії і псіхотерпію.
Формування резидуальних станів означає зміну стереотипу розвитку хвороби з загасанням деструктивних тенденцій і переходом до еволюції, порівнянної з динамікою розладів особистості [5]. При терапії резидуальних станів лікування переслідує інші цілі, зокрема коригуюча терапія. Необхідність в перманентній курсової терапії в цих випадках відпадає, а купирующая терапія проводиться лише у випадках гостро протікають психогенних реакцій або фазових станів.