Сучасні принципи діагностики РА. Діагноз РА важкий насамперед у початковому ексудативному періоді до появи клініки розгорнутої стадії захворювання.
Лише при клінічній формі - симетричному поліартриті, захоплюючому п'ястно-фалангових суглоби, проксимальні міжфалангові або плюснефаланговие суглоби РА може бути запідозрений рано і з достатньою часткою ймовірності.
Наявність семи або більше критеріїв свідчить про наявність РІ, п'яти - шести критеріїв роблять діагноз достовірним, трьох - чотирьох - цілком імовірним.
З перерахованих критеріїв особливо привабливим представляється виявлення РФ. При цьому, однак, треба мати на увазі наступне. 1. РФ з'являється не раніше 6 місяців від початку захворювання, а частіше через 1-3 роки і навіть пізніше Шуцяну Ш 1983. У всякому разі, у другому півріччі хвороби він визначається тільки у 20-30 хворих Дормідонтов Е.Н. і співавт 1981 р Астапенко М.Г 1989 р Отже для ранньої діагностики РА ні реакція Ваалера-Роуза, ні латекс-тест цінності не представляють. Реакція Ваалера-Роуза вважається позитивною, починаючи з титру 1 32, латекс-тест - з титру 1 20. 2. За допомогою латекс-тесту РФ виявляється у 80-90 хворих, а в реакції Ваалера-Роуза - 65-70 Horwitz 1986. Таким чином, у одного і того ж хворого вони можуть давати протилежні результати.
Тому багато ревматологи вважають істинним РФ той, який виявляється в обох реакціях, і наполягають на їх паралельному проведенні Шуцяну Ш. і співавт 1983 г. 3. РФ не є патогмонічних ознакою РА. Він може бути присутнім і при інших ревматичних хворобах ВКВ - у 30-40 хворих, склеродермії - у 35. дерматомиозите - у 10-15 Тимофєєв В.Т 1983 р Фахівці РА віддавали собі звіт в тому, що зайва математизація діагнозу, надання діагностичним критеріям, наприклад, того ж РФ не орієнтовного, а абсолютного значення може привести до грубих діагностичних помилок.
Тому, крім позитивних критеріїв, ними були сформульовані критерії виключення РА. спрямовані на заперечення захворювань, в клініці яких спостерігаються схожі зміни суглобів.
Критерії виключення РА АРА, 1959 1 Клінічні прояви ревматичної лихоманки ревматизму у вигляді мігруючого артриту, кардиту, особливо якщо це супроводжується підшкірними вузликами, кільцеподібної еритемою або хореей. 2 Типова для ВКВ висип вовчаковий метелик і еволюція хвороби. 3 Значна концентрація вовчаковий клітин в крові 4 і більше на 1000 в двох препаратах. 4 Послаблення мускулатури потилиці, тулуба, носоглотки або стійка припухлість м'язів, властиві дерматоміозиту або поліміозитом. 5 склеродермічне ураження шкіри. 6 Клінічна картина подагри. 7 Клінічна картина інфекційного артриту. 8 Характерні ознаки хвороби Рейтера.
З огляду на, що в даний час в якості самостійних нозологічних форм виділені анкігозірующій спондилоартрит хвороба Бехтєрєва і псоріатичний артрит, які раніше розглядалися в рамках РА, а так само артрити при хронічних захворюваннях кишечника, критерії виключення можна доповнити ще кількома пунктами 9 Клініко-рентгенологічні симптоми двостороннього сакроилеита і ураження хребта, характерні для хвороби Бехтерева. 10 Наявність псоріазу у хворого або кровних родичів. 11 Захворювання кишечника - ентероколіт, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона. У 1988 році АРА переглянула діагностичні критерії РА, виключивши три останніх.
Крім того, ранкову скутість було рекомендовано враховувати тільки в тому випадку, якщо вона зберігається не менше години. Таким чином, замість 11 критеріїв залишено 8, причому перший з істотним уточненням.
Переглянутий варіант допускає тільки одну ступінь діагностичної достовірності. РА встановлюється при наявності мінімум 4 критеріїв.
При цьому, як зазначалося і вище, тривалість кожного з перших п'яти ознак не повинна бути менше 6 тижнів. Ще одним нововведенням стало усунення переліку винятків. Треба думати, це пояснюється тим, що для багатьох захворювань, представлених в ньому, після 1959 року розробили власні діагностичні критерії. Хоча дослідження синовіальної рідини вже не входить до переліку діагностичних критеріїв АРА. воно, як вважає М.Г. Астапенко 1989. може виявитися корисним при розпізнаванні РА у вигляді моноартрита колінного суглоба, легко доступного для пункції.
Вирішальне значення має спостереження за динамікою процесу і виявлення характерних для ВКВ ознак.
В цьому відношенні помітну допомогу надають діагностичні критерії ВКВ Американської кардіологічної асоціації 1972. Діагностичні критерії ВКВ. Американська кардіологічна асоціація, 1972 г. 1. Вовчаковий метелик. 2. Дискоїдний вовчак. 3. Синдром Рейно. 4. Алопеція. 5. Фотосенсибілізація. 6. Виразка слизової рота і носоглотки. 7. Артрит без деформацій. 8. Наявність вівчакових клітин. 9. Хибнопозитивна реакція Вессермана. 10. Профузна протеїнурія понад 3,5 г добу. 11. Цилиндрурия. 12. Плеврит і чи перикардит. 13. Психоз і чи судомні напади. 14. Гемолітична анемія і чи лейкопенія, і чи тромбоцитопенія.
Діагностичне правило діагноз ВКВ достовірний при наявності чотирьох критеріїв.
Отже, висока лихоманка, наявність шкірних висипань з ділянками де- і гіперпігментізаціі причому не тільки у вигляді метелика на обличчі, яка зустрічається не більше ніж у третини хворих, поліморфізм симптоматики, раннє на відміну від РА залучення нирок люпоідний нефрит, виявлення LE-клітин в крові свідчать на користь ВКВ, особливо у молодих жінок Шуцяну Ш. і співавт 1983. ССД Системна склеродермія Суглобовий синдром у вигляді псевдо- або істинного артриту відзначається приблизно у 2 3 хворих, в тому числі в початковій стадії хвороби.
М.М. Іванова та співавт 1983 виділили два варіанти склеродермічної ураження суглобів 1 Рецидивирующий поліартрит з переважанням ексудативно-прокіфератівних явищ, найбільш близький до РА 2 Прогресуючий поліартрит, що характеризується фіброзно-індуративний змінами.
Ревматоїдоподобний артрит і склерозуючий міозит являє собою не тільки частий клінічний синдром, а й одну з причин ранньої інвалідизації хворих ССД Насонова В.А 1989 р уражаються головним чином суглоби кистей, що може бути розцінено як прояв РА, особливо при розвитку контрактур через индурации м'яких тканин.
Припухлість міжфалангових суглобів в поєднанні з щільним набряком шкіри призводить до формування типової картини пальців-сосисок. У пізньому періоді при рентгенографії визначається остеоліз кінцевих фаланг і періартікулярний кальциноз.
Діагностичні критерії дерматоміозиту і поліміозіта виглядають наступним чином Bohan, Peter, 1976. діагностичні критерії дерматоміозиту і поліміозіта. 1 Поразка проксимальних м'язів кінцівок, шиї спонтанна біль у м'язах, що підсилюється при рухах, хворобливість м'язів при пальпації, їх ущільнення, збільшення в обсязі, прогресуюча м'язова слабкість. 2 Висипання лиловая еритема. 3 гіперферментемію підвищення активності амінотрансфераз, альдолази, креатиніну. 4 Електромиографические дані. 5 Гістопатологічні дані дослідження м'язового біоптату Діагностичне правило діагноз дерматомиозита достовірний при наявності трьох критеріїв і висипу поліміозіта - при наявності чотирьох критеріїв без висипу. Що стосується інших захворювань вимагають диференціальної діагностики з РА, то їх найбільш характерні відмінні риси узагальнені і представлені у вигляді таблиці.
Основні відмінні ознаки захворювань, які потребують диференціальної діагностики з РА. Нозологічні форми Ознаки, що ставлять під сумнів або виключають РА Гострий суглобовий ревматизм Як правило гострий початок з переважним ураженням великих суглобів Хронологічна зв'язок артриту з недавно перенесеної інфекцією ВДГ Мігруючий летючий характер артриту Швидкий і остаточний ефект НПЗЗ Майже обов'язкове залучення серця лиже суглоби, а кусає серце Диагностически істотне збільшення титрів антитіл протівострептококкових Хвороба Бехтерева периферична форма Переважання серед хворих молодих мужчи Асиметричний моно- або олігоартріт, що вражає головним чином колінні і гомілковостопні суглоби без вираженої кістково-хрящової деструкції.
Клінічні ознаки двостороннього сакроилеита біль в крижах, сідницях, стегнах, задерев'янілість спини.
Рентгенологічні ознаки двостороннього сакроилеита.
Хвороба рентером Переважання серед чоловіків сексуально-активного віку.
Тісний зв'язок з недавно перенесеним уретрит, рідко колітом. Асиметричний олегоартріт, головним чином суглобів ніг Наявність класичної тріади уретрит, кон'юнктивіт, артрит. Рентгенологічні ознаки одностороннього сакроилеита. Псоріатичний артрит Псоріаз шкіри в даний час, в особистому або сімейному анамнезі Ногтевой псоріаз наперстковідним істиканность нігтів. Поразка дистальних міжфалангових суглобів суглобів виключення для РА з багряно-червоним забарвленням шкіри. Одночасне ураження трьох суглобів одного пальця осьовий поразки. Односторонній сакроілеіт при рентгенологічному дослідженні.
Подагра Переважне ураження чоловіків. Зазвичай моноартикулярное характер ураження з улюбленою локалізацією в I плюснефаланговом суглобі. Раптовість і нетривалість суглобових атак. Яскрава гіперемія шкіри над ураженим суглобом. Гіперурикемія. Тофуси. Пірофосфатная артропатия хондрокальциноз Переважання серед хворих осіб літнього віку.
Гострий артрит великих суглобів частіше колінних. Повторні суглобові атаки тривалістю 7-10 днів. Виявлення кальцефікаціі хряща при рентгенологічному дослідженні. Виявлення мікрокристалів пірофосфату кальцію в синовіальній аспіраті. Синдром шірена Зустрічається тільки у жінок в період менопаузи Нестійкість запальних змін суглобів. Поєднання артриту з сухим синдромом сухого кератоконьюнктівіт ксеростомия відсутність саливации. Паротит.
Поліндромний ревматизм Часто рецидивуючий моноартріт різних суглобів. Гострий початок і короткочасність суглобових атак - від декількох годин до декількох днів. Туберкульозний артрит Сувора локалізація в одному, зазвичай колінному суглобі або тазостегновому. Відсутність залучення нових суглобів. Наявність туберкульозу легенів або інших органів в минулому або сьогоденні контакт з туберкульозним хворим. Наявність мікобактерій туберкульозу в синовіальній рідині.
Неефективність противоревматической терапії. Гонококовий артрит Переважне ураження колінного суглоба Гектіческая лихоманка з ознобами. Попередній уретрит. Виявлення гонококів в синовіальній рідині, крові, сечостатевих органах. Пустульозні або бульозні висипання на шкірі. Швидкий і повний ефект від антибіотикотерапії. Сифілітичний артрит ураження переважно колінного суглоба, рідше тазостегнового і гомілковостопного, як один із проявів вторинного або третинного Люес.
Незначна болючість і невелике порушення функції, незважаючи на виражену Дефигурация суглоба Гарне загальний стан. Поліморфні висипання на шкірі. Позитивні серологічні тести. Відсутність ефекту від протиревматичних засобів.