Трофічна виразка - це ураження шкіри і підлеглих тканин у вигляді довго не загоюються ран і дефектів, обумовлене порушенням харчування тканин. Трофічна виразка при цукровому діабеті 2 типу є ускладненням діабету, виявом особливої синдрому - діабетичної стопи. Найчастіше виникають в місцях, найбільш схильних до тиску і тертя - на нижніх кінцівках: стопи, щиколотки.
Серед всіх випадків появи трофічних виразок пацієнти з порушенням вуглеводного обміну займають невелику частку. Тільки, приблизно, 1 з 33 пацієнтів з трофічними виразками - хворий на цукровий діабет. Але відрізняється важким перебігом і серйозним прогнозом, в половині випадків ампутації нижніх кінцівок при трофічних виразках виробляються у діабетиків.
причини розвитку
Виразки при цукровому діабеті мають кілька причин розвитку. Основний механізм порушення харчування (трофіки) тканин шкіри. Розрізняються за формою трофічних порушень.
- Порушення іннервації (найбільш часта причина при цукровому діабеті) - нейропатичні;
- Патологія судин (облітеруючі захворювання) - реологічні;
- Змішаний варіант.
Знижують переносимість тканинами травми:
- атеросклероз;
- Поразки великих судин (васкуліти, облітеруючі ураження);
- Чоловіча стать;
- Поразка дрібних судин (мікроангіопатія);
- Поразка периферичної нервової системи (автономна нейропатія).
Збільшують вірогідність травми:
- Неправильний вибір взуття;
- Порушення чутливості нервових закінчень (больовий, температурної);
- Недостатній догляд за станом стоп;
- Обмежена рухливість суглобів (артрози, артрити);
- Зниження фізичної активності, порушення ходи.
Безпосередньо передувати появі виразкового дефекту шкіри можуть:
- садна;
- тріщини;
- Опіки (вплив побутових обігрівачів);
- мозолі;
- Удари, мікротравми (наприклад, випадкове пошкодження при ходьбі босоніж, тиску шва взуття, розчухи, при обробці нігтів).
Ознаки та стадії розвитку
Діабет і поява ускладнення - трофічна виразка відбувається через тривалий час від моменту виникнення діабету. Через 1 рік декомпенсованого перебігу цукрового діабету, ознаки трофічних порушень з'являються у половини пацієнтів. Умовно виразки при діабеті в своєму розвитку проходять кілька етапів:
- Стадія, що передує появи виразкових дефектів при цукровому діабеті. виявляється:
- Зниженням чутливості рецепторів. Зменшується чутливість рецепторів шкіри на біль, тиск, зміна температури.
- Тривалі, спочатку слабкі, болі в області гомілок, стопи. Почуття печіння, іноді свербіння. Судомні скорочення м'язів гомілок.
- Набряклість стоп, гомілок різного ступеня: від незначної до виражених.
- Зміна забарвлення шкірних покривів: поява темних плям (гіперпігментація), почервоніння, іноді синюшність. Витончення шкірних покривів.
- Стадія початкових проявів. Частіше не доставляє занепокоєння пацієнтові.
- В області потертостей, тріщин, мікротравм з'являються дефекти, ерозії шкіри.
- Дефекти з часом не загоюються, вміють тенденцію до збільшення в площі і глибиною ураження шкіри.
- Стадія розгорнутих проявів.
- З'являються значні дефекти з руйнуванням поверхневих шарів шкіри, утворенням покришки (струппа).
- Спочатку виразки мають кровянистое виділення, а в результаті приєднання мікробної інфекції стає гнійним, в тому числі і значним за обсягом.
- При цукровому діабеті, незважаючи на виражені зовнішні прояви, виразки на ногах самого пацієнта зазвичай не турбують виражені болі. Виразка продовжує збільшуватися. Можуть з'являтися одночасно кілька виразкових дефектів на різних ділянках шкіри.
- Прогресування захворювання.
- Перехід трофічних змін в виражену гнійних інфіковану рану.
- Ознаки інтоксикації: підвищення температури, слабкість, озноб і інші.
- Посилення больового синдрому.
- Можливість некрозу глибше розташованих структур (м'язів, нервів, кісток).
- Розвиток вологої гангрени ділянки кінцівки або прилеглих тканин.
Чим важче перебіг виразки при діабеті, тим потрібно більш інтенсивне і дороге лікування, і одночасно, тим важче отримати позитивний ефект. Лікування поділяється на консервативне (спрямоване на усунення причин і механізмів виникнення виразок) і хірургічне (може використовуватися як додаткове, або як основне лікування).
Консервативні підходи. Потрібно призначення і контроль лікування лікарем (з урахуванням протипоказань):
- Жорсткий контроль рівня цукру крові (глікемії) і глікозильованого гемоглобіну. Максимальне наближення до нормальних рівнів глікемії. Оптимальні рівні глікемії: 6-10 ммоль / натщесерце, 9-10 ммоль / л після їжі. У той же час уникати розвитку проявів гіпоглікемії (літні люди особливо чутливі до падіння цукру крові). Полягає в дотриманні дієти, призначеного лікування та рекомендацій лікаря. При тяжкому перебігу (розвитку інфекційно-гнійних ускладнень) як правило, проводитися переклад або підбір дози препаратів інсулінів.
- Лікування супутніх захворювань: нормалізації артеріального тиску, тромбофлеботіческой хвороби.
- Купірування больового синдрому. Можуть використовуватися седативні препарати, антидепресанти.
- Використання ортопедичних розвантажувальних методів для стоп або нижніх кінцівок (разугрузочная взуття), або іммобілізація.
- Застосування препаратів поліпшують стан периферичної нервової системи: альфа-ліпоєвої кислоти (берлітіону, Ліпамід, Октоліпен; Тіогамма), вітаміни групи В, інгібіторів альдоредуктази (олрестатін, олредаза, Ізодибут, зополрестат) та інших.
- Корекція згортання крові: препарати ацетилсаліцилової кислоти, діпірадамол, курантил, препарати гепарину.
- Корекція порушень ліпідного обміну: препарати групи статинів (симвастатин, розувастатин).
- Призначення антиоксидантів, сосудоактівних препаратів: мексидол, вітаміну С, нікотинової кислоти, актовегина.
- Призначення антибактеріальної і / або антигрибковой терапії.
Хірургічні підходи. Обсяг і характер визначається фахівцем:
- Найчастіше проводиться місцева обробка 0,05% розчином хлоргексидину, 0,01% розчином мірамістину, при необхідності 1,5% розчином перекису водню. Небажано застосування концентрованого розчину перекису водню, перманганату магнію, йоду. Накладення асептичних пов'язок або спеціальних ранових покриттів.
- Розтин, дренування і видалення гнійників з максимальним збереженням тканин.
- Судинні реконструктивні операції при наявності показань.
Метою лікування є усунення гнійних ускладнень, поява ознак відновлення тканин (грануляцій). Якщо проведене лікування трофічних виразок при діабеті неефективно, обсяг хірургічного лікування розширюється. Можливе проведення ампутації ураженої відділу кінцівки.
Наслідки і прогнози
До ускладнень трофічних виразок. в тому числі виразки на ногах при діабеті, відносяться:
- Виникнення бешихи;
- Запалення лімфатичних судин, лімфатичних вузлів;
- Розвиток септичного стану.
Прогноз залежить від тяжкості перебігу основного захворювання, занедбаності трофічних змін і форми порушень трофіки. При ізольованій нейропатической формі і адекватної терапії прогноз сприятливий. При тяжкому перебігу діабету, супутніх ураженнях судин - значно погіршується.