При діагностиці туберкульозу легень найбільш часто застосовуються такі рентгенологічні методи обстеження:
- рентгеноскопія;
- рентгенографія;
- томографія;
- флюорографія.
Рентгеноскопія - «просвічування» - найбільш дешевий метод використання рентгенівських променів для діагностики. Рентгенолог вивчає зображення органу на екрані в момент рентгенологічного опромінення. Недолік цього методу полягає в тому, що він не дає об'єктивної документації обстеження, погано виявляє дрібні патологічні утворення, зокрема осередки розміром в 2-3 мм. і тонку тяжистость. Тому при туберкульозі легенів рентгеноскопія застосовується для попереднього, орієнтовного обстеження. Разом з тим цей метод корисний для виявлення ексудату в плевральній порожнині, патологічних утворень, які переховуються на рентгенограмах за тінню середостіння, діафрагми, хребта, а також для уточнення локалізації процесу.
Рентгенографія більш повно відображає деталі патологічного процесу в легенях.
Стандартна рентгенограма - це проекція "тіней" людського тіла на рентгенівську плівку. При проходженні через тіло пучок рентгенівських променів неоднорідне послаблюється пропорційно щільності органів і тканин. Цей змінений пучок потрапляє на плівку, яка містить бромисте срібло, і властивість плівки змінюється. Після виявлення і фіксації ми побачимо картину відновлення срібла плівки. Там, де експозиція плівки була сильнішою, відновилося більше срібла - ділянку плівки стає темніше. Там, де промені були затінені щільними утвореннями - кістками, кальцінатамі і т.п. - відновлено менше срібла і плівка прозоріша. Такий механізм утворення негативу, на якому все більш освітлене - ТЕМНІШЕ. Тому пухлина, інфільтрат, кістки - майже прозорі на плівці, а грудна клітка, з повітрям в плевральній порожнині при спонтанному пневмотораксі - майже чорна. Жорсткість рентгенівського знімка оцінюється по тіні хребта. На м'якому знімку грудний відділ хребта представлений у вигляді суцільної тіні. На жорсткому знімку добре видно кожен хребець. На оптимальному по жорсткості знімку проглядаються перші 3-4 грудних хребця. Інші тіні на рентгенограмі грудної клітки в прямій проекції не мають вирішального значення при оцінці жорсткості. Серії рентгенограм, зроблені протягом усього часу хвороби, дозволяють проводити динамічне спостереження за перебігом процесу в легенях. Рентгенографія - основний рентгенологічний метод, що застосовується в даний час для діагностики туберкульозу легенів. Прийнято робити пряму і ліву чи праву профільну рентгенограму в залежності від передбачуваної локалізації ураження.
Томографія - отримання пошарових знімків за допомогою спеціальних пристосувань до рентгенівського апарату. Рентгено-томографія грудної клітини дає можливість отримання знімків без накладення відображень органів друг на друга. "Розкид" заважають тканин досягається шляхом руху трубки і касети в протилежних напрямках. Застосовується для уточнення характеру процесу, його топографії та вивчення деталей в осередку ураження - глибинний розпад, більш чітко виявляються кордону і обсяг поразки.
Флюорографія - фотографування рентгенівського зображення з флюоресцентного екрану. Флюорограми бувають мелкокадровие (розмір кадру 34X34 мм) і великокадрова (розмір кадру 70X70 мм і 100 × 100 мм) і електронні. Електронні флюорограми виробляються за допомогою спеціальних флюорографів, оснащених ЕОМ. Флюорографія в основному застосовується для масового профілактичного рентгенологічного обстеження населення, з метою виявлення приховано протікаючих захворювань легенів, в першу чергу туберкульозу та пухлин.
Рентгенологічні відображення при туберкульозі легенів.
На рентгенограмі туберкульозні ураження паренхіми, строми легені виявляються у вигляді тіней (ущільнень, затемнень). При описі тіней слід враховувати:
За кількістю тіні можуть бути поодинокі або множинні, за величиною - дрібні, середні, великі, за формою - округлі, овальні, полігональні, лінійні, неправильні. Контури тіней можуть бути чіткі і нечіткі; інтенсивність тіней - слабка, середня, велика; структура - однорідна або неоднорідна.
Зміни легеневого малюнка бувають:
- тяжистость характеру;
- сітчастого характеру.
Тяжі помітні у вигляді лінійних тіней, що йдуть паралельно або віялоподібно.
Сітчастість визначається переплітаються лінійними тінями. Ці тіні можуть бути різної ширини: від 1-2 до 5-6 мм. Нерідко вони зливаються в широкі смуги, особливо в прикореневій області. Контури їх чіткі або розмиті. Інтенсивність середня або різка. При сітчастому розташуванні тіней утворюються дрібні або великі петлі.
Тяжистость і сітчастого легеневого малюнка є відображенням запальних процесів, рубцевих і фіброзних змін в лімфатичних судинах або в междольковой сполучної тканини. Зазвичай для запального процесу (лимфангоита) характерна велика ширина, нечіткість контурів і середня інтенсивність лінійних тіней, для фіброзу і рубців -невелика ширина, чіткість контурів, висока інтенсивність. Але це не обов'язкові ознаки. Тому нерідко відрізнити свіжі зміни в сполучної тканини легкого від старих, рубцевих, вдається лише при повторних рентгенологічних дослідженнях. Останні оновлення зменшуються або збільшуються в залежності від перебігу процесу (затихання або прогресування), а старі залишаються стабільними.
Вогнищеві тіні - найбільш частий прояв туберкульозу. Вони визначаються у вигляді плям величиною від 2-3 мм до 1,5 см. В діаметрі. Вони можуть бути поодинокими, але частіше зустрічаються множинні. За величиною діляться на три групи: дрібні - 2-4 мм, середньої величини - до 5-9 мм і великі - до 1-1,2 см. Форма вогнищ - кругла, полигональная, неправильна. Контури - чіткі або розмиті. Нерідко видно лінійні тіні - тяжі, що відходять від контуру вогнища в навколишнє його паренхіму легені. Інтенсивність вогнищ буває слабкою, коли вона відповідає інтенсивності поздовжньої тіні судини, середньої, відповідної інтенсивності поперечної тіні судини, і великий, коли вона відповідає інтенсивності тіні ребра, середостіння.
Структура вогнищ може бути однорідна і неоднорідна. Неоднорідна структура спостерігається зазвичай при їх нерівномірному ущільненні і кальцинації, а також при наявності розпаду. При нерівномірному ущільненні і кальцинації вогнища інтенсивність тіні його буде різна в окремих її частинах; інтенсивність середнього ступеня розташовується в безпосередній близькості від ділянки великої інтенсивності. Розпад визначається у вигляді просвітлення з чітким контуром всередині тіні вогнища.
Фокуси (інфільтративні) - це тіні розміром більше 1,5 см в діаметрі. Розрізняють фокуси дрібні - 2 см, середньої величини - до 3 см і крупние- 4 см і більше. Фокуси зазвичай утворюються при злитті вогнищ або дрібних і середніх фокусів. В основному фокуси бувають поодинокі. Форма їх кругла, овальна, неправильна. Великі фокуси, що займають сегменти або частку, зазвичай повторюють форму ураженої ділянки. Контури частіше чіткі, інтенсивність середня або велика, структура зазвичай однорідна.
Каверни з практичних міркувань ділять на три види: формуються, свіжі, старі.
Рентгенодіагностика усіх видів каверн грунтується на виявленні двох ознак:
- наявність всередині осередку ураження замкнутої кільцеподібної тіні різної форми і величини;
- цей внутрішній контур каверни ніколи не повторює її зовнішнього контуру.
Ситуація, що формується каверна визначається у вигляді просвітлення неправильної форми, з чітким, нерівним (бухтообразние) контуром (у вогнищі або фокусі). Ситуація, що формується каверна, в зоні казеоза, розташовується в центрі або поза центром.
Свіжа каверна визначається у вигляді круглої кільцеподібної тіні з чіткою, гладкою стінкою, що формується, більш повільно, ніж навколишні інфільтративні зміни. Ширина стінки каверни різна, частіше 5-10 мм. Можуть бути свіжі каверни, поодинокі або множинні, з дуже тонкою, майже непомітною стінкою - так звані "штамповані" каверни. Якщо свіжа каверна виникає серед старих туберкульозних змін (рубців, щільних вогнищ), то її форма може бути витягнута і навіть неправильна. Характерною ознакою свіжої каверни є наявність двох широких парних смужок, що йдуть від нижнього її полюса до кореня легені. Це запально-ущільнені стінки дренирующего бронха.
Стара каверна визначається у вигляді кільцеподібної тіні овальної або неправильної форми, з чіткими внутрішніми і зовнішніми контурами, що сформувалися в результаті хронічного процесу. Ширина її зазвичай досягає декількох міліметрів, інтенсивність велика. Навколо тіні каверни часто помітні множинні лінійні і сітчасті тяжі фіброзу. Нерідко видно стінки дренирующего бронха, але тіні стінок тонше і інтенсивніше, ніж при свіжої каверні.
Описані ознаки окремих видів каверни відносні, Вони зустрічаються в значному відсотку випадків, але не обов'язково всі. Тому остаточний висновок про свіжість або давності каверни часто доводиться робити лише після динамічного спостереження. Статистично частіше вторинний туберкульоз легень локалізується в I, II, VI і іноді - X сегментах. Верхні і спинні відділи, підключичної область є улюбленими місцями розташування свіжих туберкульозних елементів, в надключичних областях і верхівках легенів часто визначаються старі специфічні зміни.
Артефактами або дефектами на рентгенограмах називають тіні або просвітління, викликані технічними похибками і не пов'язані з тінями тканин тіла людини. Лінійні білі смуги можуть бути просто подряпинами, круглі прозорі плями або патьоки - наслідок потрапляння на не прояв плівку фіксажу (або закріплювача). Розгалужені або схожі на малюнок блискавки чорні тіні виникають при електростатичних розрядах при терті плівок одна об одну.
Методика опису рентгенологічних змін в легенях.
При описі рентгенологічних змін в легенях зручно використовувати послідовний порядок характеристик і їх опис.
- Положення (локалізація процесу). Вказати: розподіл по частках і сегментах.
- Число, кількість тіней. Вказати: тіні поодинокі або множинні.
- Форма. Вказати: округлі, овальні, полігональні, лінійні, неправильні.
- Розмір, величина тіні. Вказати: дрібні, середні, великі.
- Інтенсивність. Вказати: слабка, середня, велика (різка).
- Малюнок (плямистий або лінійний) і структура тіні (однорідна або неоднорідна).
- Контури. Вказати: чіткі і нечіткі (розмиті).
- Зміщуваність. Вказати: відхилення розташування структур легенів від їх нормального розташування.
- Стан навколишнього легеневої тканини.
Рентгенологічна класифікація туберкульозних поразок легких.
Щоб мати загальне уявлення, з клінічних позицій, розроблена класифікація, яка використовується головним чином в англійській літературі, для того щоб позначити ступінь і поширеність уражень у легенях. З рентгенологічної точки зору найбільш важливі рубрики цієї класифікації наступні:
Поширеність легеневих ушкоджень.
1.Мінімальная.
Невеликі пошкодження без очевидних ознак розпаду, обмежених невеликими розмірами в одному або обох легенів. Повний обсяг пошкоджень, незалежно від розташування, не повинна перевищувати еквівалент обсягу легкого, який обмежується рівнем другого костальной-грудинного з'єднання і вище або рівнем четвертого або п'ятого грудного хребця і вище в одному легкому.
2.Умеренно виражена.
Одне або обидва легенів можуть бути залучені в процес, але повна ступінь пошкоджень не повинна перевищувати наступні ліміти.
2.1. Невеликі поширені зміни, які можуть займати не більше ніж обсяг одного легкого, або еквівалента цієї в обох легенів.
2.2. Щільні і зливні зміни, які можуть займати об'єм легенів не більше ніж третини обсягу одного легкого.
2.3. Будь-які прояви в межах вищезазначених обсягів.
2.4. Повний діаметр каверн, якщо вони є, не повинен перевищувати 4 см.
3.Далеко зайшли (Виражені).
Пошкодження більші, ніж описані в розділі помірно виражені.