Туберкульозний менінгіт у дітей і підлітків - діагностика, лікування, прогноз
Туберкульозний менінгіт (ТМ) у дітей і підлітків є однією з важких форм туберкульозу, що протікає як ускладнення первинного туберкульозу або як самостійне захворювання. Чудовим досягненням медицини XX в. є успішне лікування туберкульозного менінгіту, колишнього смертельним захворюванням. До 1943 р коли в лікуванні став прменяются стрептоміцин, діагноз туберкульозного менінгіту за прогнозом був рівнозначним летального результату. Частота його серед інших форм позалегеневого туберкульозу становить 2-3%. Різноманіття клінічних проявів туберкульозного менінгіту у дітей дозволяє своєчасно діагностувати його тільки в 20-25%.
Туберкульозний менінгіт являє собою специфічне запалення, викликане МБТ, які проникли через судини м'якої оболонки мозку, яке проявляється висипанням туберкульозних горбків на ній з накопиченням серозно-фібринозного випоту. Більш ніж в 90,0% він виникає у хворих на активний легеневий або позалегеневий туберкульоз. У дитячому віці ТМ найчастіше ускладнює перебіг туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинного туберкульозного комплексу при розвитку гематогенной генералізації. Факторами ризику виникнення і розвитку його є вік, час року, перенесені інфекції, інтеркурент-ні захворювання, інтоксикації, черепно-мозкові травми.
Специфічні зміни при туберкульозному менінгіті розташовуються в м'яких мозкових оболонках підстави мозку від перехрещення зорових шляхів до довгастого мозку. Вони можуть переходити і на бічні поверхні півкуль мозку. Туберкульозне запалення починається неспецифічним запаленням, перехідним через 10-14 днів в специфічне. При цьому уражаються мозкові судини, головним чином дрібні і середні артерії і вени. Навколо них утворюються клітинні муфти з лімфоїдних і епітеліоїдних клітин, які звужують просвіти судин і сприяє тромбоутворення.
Розрізняють три форми туберкульозного менінгіту. базиллярной менінгіт, менінгоенцефаліт, спінальна форма. Базиллярной туберкульозний менінгіт протікає з вираженим менінгеальні синдромом і ураженням черепно-мозкових нервів. Менінгоенцефаліт характеризується наявністю менінгеальної симптоматики і вогнищевих уражень речовини головного мозку. Це проявляється гемипарезами, афазією і друімі ознаками. Найважчою формою ТМ є спінальна. При ній уражаються речовина спинного мозку, м'які оболонки і корінці. На перший план в клінічній картині виступає ураження речовини, м'яких мозкових оболонок і корінців спинного мозку. Це супроводжується нижнім парапарезом і порушенням функції тазових органів.
Базиллярной туберкульозний менінгіт у дітей розвивається поступово. Продромальний період тривалістю від 1 до 4 тижнів протікає з нездужанням, стомлюваністю, анарексіі, дратівливістю, апатією, періодичними головними болями, нудотою, блювотою і брадикардією. Надалі температура тіла підвищується до 40 ° С і посилюється інтенсивність головного болю. У дітей посилюється блювота, з'являються сонливість, загальна слабкість, пригнічення свідомості, тахікардія і виражені вегетосудинні порушення (червоний дермографізм, плями Труссо). Через 5-7 днів від початку захворювання з'являються ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Лесажа, «треножника» і Брудзинського (верхній, нижній, виличної, щічний і лобкової). Виразність їх наростає до середини другого тижня хвороби.
В цей же час у хворих з'являються симптоми пошкодження черепно-мозкових нервів. особливо зорового, окорухового і відвідного, з втратою гостроти зору, розвитком птозу, звуженням або розширенням зіниць, розходиться косоокості. При ураженні трійчастого нерва згладжується носогубних складка, розширюється очнащілину і опускається кут рота, слухового - запаморочення, зниження слуху і шум у вухах, язикоглоткового, блукаючого і під'язикового - бульварні розлади: утруднення ковтання, поперхіваніе при їжі, Афоня, дизартрія, гикавка, порушення дихання і пульсу.
В термінальному періоді на 21-24 день запалення з м'яких оболонок переходить на мозкову тканину і при цьому розвивається менінгоенцефаліт. Останній проявляється високою температурою, втратою свідомості, появою судом, тахікардії, чейн-стоксовского дихання, гіперкінезів, парезів і паралічів. Хворі ТМ діти і підлітки до кінця хвороби виснажуються, з'являються пролежні. У випадках розвитку паралічу дихального і судинного центрів настає смертельний результат.
Спинальний туберкульозний менінгіт проявляється симптомами ураження м'яких оболонок спинного мозку. При розвитку захворювання у дітей з'являються інтенсивні болі в області хребта, пов'язані із залученням до процесу спинномозкових нервів. Ці болі є початковим проявом блокади лікворних шляхів. Потім з'являються розлади функції тазових органів (порушення сечовипускання, запори, нетримання сечі і калу). Рухові розлади проявляються парезами і паралічами.
У ранньому віці у дітей туберкульозний менінгіт протікає важко через низьку активність захисних систем організму і підвищеної проникності гематоенцефалічний бар'єр. У них часто вибухає джерельце і розвивається гідроцефалія. Клінічна картина ТМ у них може бути стертою.
Велику роль в діагностиці захворювання грає дослідження ліквору (МБТ, високий цитоз, підвищення білка, білково-клітинна дисоціація, зниження кількості глюкози і хлоридів, виявлення протитуберкульозних антитіл). Тиск спинномозкової рідини у таких дітей підвищений до 400 мм в. с. (Норма 3-5 мм в. С). Через 12-24 год стояння ліквору в ньому утворюється павутинна фібринозно плівка, в якій виявляють МБТ.
У периферичної крові хворих виявляються зниження кількості гемоглобіну, еритроцитів і тромбоцитів, помірний лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням нейтрофілів вліво, лімфоцитопенія, моноцитоз і прискорена ШОЕ.
Диференціальна діагностика ТМ проводиться з менінгізмом при пневмонії, грипі, дизентерії, хвороби Боткіна і ін. Крім того, вона проводиться з серозними, частіше аденовірусні, ентеровірусна інфекція, викликаними вірусами кліщового енцефаліту, вірусами епідемічного паротиту та гнійним епідемічним цереброспинального менінгококовий менінгіт.
Своєчасна діагностика і рано розпочата терапія ТМ (до 10 днів від початку захворювання) з активацією захисних систем організму позитивно впливають на перебіг і результат захворювання. Для цього необхідно виконати вимоги ОДМ і зробити ДМИ (офтальмологічне дослідження, люмбальна пункція з дослідженням ліквору, проведення пошуку МБТ, КТ або МРТ головного або спинного мозку).
Туберкульозний менінгіт у дітей і підлітків лікується відповідно до I режимом 4-5 протитуберкульозними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин, етамбутол) з виконанням вимог по лікуванню в інтенсивну фазу і в фазу доліковування до 12-14 міс. Одночасно з хіміотерапією проводиться протизапальна терапія з застосуванням преднізолону протягом перших 2-3 міс. (0,5 мг / кг / добу), вітамінів, активаторів реактивності організму, імуномодуляторів, діуретиків. Таких хворих після основного курсу лікування направляють в туберкульозні санаторії. Після санаторного лікування їх спостерігають у ПТД в I групі обліку в залежності від віку (1А, 1Б, 1В). У цей період хворі консультуються і лікуються також невропатологом і офтальмологом.
