Закрита травма органів черевної порожнини становить 3% всіх пошкоджень у дітей, виникає при сильному ударі по животу (пошкодження ПЖЖ при рульової травмі), автомобільної травмі, падінні з великої висоти, здавленні і т.д. Будь-яка травма внутрішніх органів таїть в собі небезпеку важкої катастрофи, майже у всіх випадках загрожує життю дитини, тре-бующей невідкладного втручання, в зв'язку з чим діти із закритою травмою живота потребують ретельного постійного спостереження і лікування в умовах хірургічного стаціонару. Пошкодження хлопець-хіматозних органів супроводжується внутрішньочеревних кровотеч з наростаючою анемією і гемодінамічес-кими порушеннями. Серед факторів, що впливають на ступінь і тяжкість ушкодження внут-ренних органів черевної порожнини, велике значення має їх відбутися у-яние в момент травми. Активне напруга м'язів черевної стінки оберігає внутрішні органи від ушкодження. Патологічна зміна органу предраспо-лага до його травми, навіть при незначному фізичному впливі. Залежно від характеру і глибини пошкодження паренхіма-тозних внутрішніх органів розрізняють подкапсульном і внутріорганние розриви, гематоми, розриви паренхіми з порушенням це-лостності капсули, розтрощення, відриви частин або цілого органу. Найбільш часто відбуваються ізольовані пошкодження органу, ре-же - множинні (одночасна травма декількох органів черевної порожнини) або поєднані (одночасне пошкодження органів живота та інших анатомічних частин тіла) пошкодження. Залежно від зазначених ушкоджень виникає та чи інша клі-ническая картина і визначається вибір лікувальної тактики. При зборі анамнезу слід звернути увагу на обставини травми, силу і локалізацію удару. Однак діти і батьки не все-гда правильно орієнтовані в обставинах травми.
1) пошкодження печінки (подкапсульном гематоми, розриви печінки з пошкодженням капсули, центральні розриви печінки.)
2) пошкодження селезінки (поверхневі надриви капсули, подкапсульном гематоми, розриви капсули і паренхіми, відрив селезінки від судинної ніжки.)
3) пошкодження ПЖЖ (забій і набряк; Подкапсульной гематома; поверхневий розрив капсули; глибокий розрив з пошкодженням тканини, але без розриву протоки; розтрощення або відрив частини залози)
Клінічна картина і діагностика:
Скарги: один з найбільш частих, постійних і провідних симптомів при пошкодженні внутрішніх органів черевної порожнини - біль, її локалізація нерідко вказує на вогнище ушкодження. Для травми паренхиматозного орга-на характерна несильний локалізований біль у правому (печінка) або лівому (селезінка) підребер'ї. Якщо кров розливається по всій черевної порожнини, біль набуває розлитої характер, але залишається більш вираженою в області пошкодженого органу. Діти нерідко відзначають иррадиацию болю в одне з надплечій (з-м Кера), лопатку (з-м Елекера), френикус-с-м. Біль і її іррадіація іноді посилюються при глибокому вдиху і рухах. Оперізуючий біль виникає при пошкодженнях підшлункової залози. Блювота, нудота не є постійними ознаками поврежде-ня паренхиматозного органу, однак виникають іноді відразу ж після травми або через кілька годин.
Огляд: блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, сухий і злегка обкладений язик, слабкі дихальні екскурсії передньої черевної стінки, відставання вдиханні лівої чи правої половини живота - в залежності від пошкодженого органу (печінка або селезінка). Хворий зазвичай приймає вимушене положення в ліжку. Активний, енергійний дитина після травми стає нединамічним. Прийнявши зручне положення, хворий неохоче змінює його, а при пошкодженнях печінки або селезінки намагається лягти на пошкоджену сторону. При спробі вивести дитину з цього положення він прагне негайно прийняти колишню позу, ніж забезпечує спокій і розвантаження для травмованої області (с-м «ваньки-встаньки»).
Динамічне спостереження за АТ частіше не дозволяє визначити ступінь вираженості внутрішньочеревної кровотечі, так як тривалий час АТ у дитини може залишатися на межі вікової норми. При цьому зростання пульсового тиску пояснюють зменшенням ОЦК і проявами судинного колапсу. Дуже рідко спостерігається падіння артеріального тиску можливо при профузном, значному або тривалому недіагностованим кровотечі. Більш показово зміна частоти пульсу: зі збільшенням терміну спостереження частота пульсу збільшується, іноді навіть при задовільному наповненні. Зростання частоти пульсу - несприятлива прогностична ознака.
Пальпація: при ізольованому пошкодженні печінки або селезінки ригідність м'язів передньої черевної стінки виражена слабо і частіше обмежується лівої чи правої половиною епігастральній ділянці - в залежності від локалізації пошкодження. З розпрощався-пораненням крові по черевної порожнини ригідність може захопити всю передню черевну стінку. Симптом роздратування очеревини (с-м Щ.-Б.) при розривах паренхіматозних ор-ганів зазвичай виражений слабо і пов'язаний з реакцією очеревини на з-лилася в черевну порожнину кров. При подкапсульних або внутріорганних гематомах (розривах) цей з-м частіше негативні. При внутрішньочеревна кровотеча нерідко при пальпації живота виявляють невідповідність між різкою бо-лезненностью і незначним напругою м'язів передньої черевної стінки (з-м Куленкампфа).
При пошкодженні селезінки виникає полож. ознака Вейнерта (хірург з обох сторін охоплює верхній відділ поперекової області чотирма пальцями і першими пальцями в області підребер'ї справа визначає податливість тканин, а зліва зустрічає опір у вигляді ригідності, хворобливості). Для по-врежденія печінки характерний «з-м пупка» (при натисканні на пупок виникає різкий біль внаслідок натягу коло-лій зв'язки печінки).
Аускультація: в деяких випадках перистальтика кишечника не про-вислуховував (рефлекторна посттравматической атонія кишечника). При ректальному пальцевому дослідженні відзначають бо-лезненность переднього склепіння або його нависання в результаті скопле-ня крові в порожнині малого тазу.
Особливості закритої травми ПЖЖ: - рідкість при ізольованій травмі, типовий м-м (рульова травма), труднощі діагностики, важкий перебіг, результат у формуванні псевдокист.
Опорні діагностичні ознаки при пошкодженні ПЖЖ: - переважання загальних симптомів (панкреатогенний шок)
- специфічний. локалізація і х-р болю
Лабораторні методи: -ОАК (в перші години травми має невелике значення - незначне зниження ер. Hb і тд). характерний при пошкодженні селезінки лейкоцітоз- між тяжкістю стану дитини і лейкоцитозом існує пряма залежність.
-БАК (при пошкодженні печінки-підвищення трансаміназ; ПЖЖ- підвищення амілази в крові і сечі, інсулярна гіперглікемія)
Інструментальні: - оглядова рентгенографія і рентгеноскопія живота (гомогенне затінення брюш.полості, нерідко локалізоване і обмеженням або нерухомістю купола діафрагми, зміщенням газового міхура шлунка вправо при пошкодженні селезінки)
- УЗД органів черевної порожнини (порушення цілісності органів, вільна рідина в черевній порожнині)
Лікувальна тактика (при травмі паренх. Органів черевної порожнини вимагає диференційованого підходу):
- при профузном триваючій кровотечі - екстрена лапаротомія
- при кровотечі з компенсованій гемодинамікою - протишокові заходи, паралельне обстеження. лапароскопія за показаннями
- при травмі без ознак триваючого кровотеченія- можливе проведення консервативного лікування:
(- строгий постільний режим
При травмі з пошкодженням селезінки оптимальним є. - проведення органозберігаючих операцій
1) спленоррафія (зашивання рани селезінки з перітонізаціей сальником, або застосування клею "Катс" для склеювання країв зони пошкодження, або застосування гемостатичної сітки "Сержісел")
2) залишення ділянки селезінки на коротких шлункових артеріях
3) аутотрансплантация ділянки тканини в пасмо великого сальника
4) приміщення подрібненої пульпи селезінки в заочеревинного простору
5) в експерименті проводяться операції гастропластики селезінки серозно-м'язовим клаптем з великої кривизни шлунка
- абсолютним показанням до спленектомії є відрив селезінки від судинної ніжки або наявність гемолітичної анемії в анамнезі
- при внутріорганной і подкапсульной гематоме- консервативне лікування
- при розривах селезінки без ознак триваючого кровотеченія- консервативне лікування; при розривах з ознаками триваючого кровотеченія- оперативне
При травмі з пошкодженням печінки: - з ознаками триваючого кровотечі і прогресування явищ перитоніту - оперативне лікування (зашивання рани печінки з перітонізаціей сальником, або застосування клею "Катс" для ліквідації рани або застосування гемостатичної сітки "Сержісел")
- при подкапсульной гематоми, внутрішньопечінкової гематоми, без ознак триваючого кровотечі і без прогресування явищ перитоніту - можливе проведення консервативного лікування
Особливості оперативної техніки при розривах ПЖЖ:
- санація і дренування черевної порожнини і сальникової сумки
- при пошкодженні вірсунгова протока- ушивання або інтубація
- при великих размозженіях- санація, гемостаз, дренування
Консервативна терапія при травмі ПЖЖ (забій з помірною активністю ферментів):
- режим (холод. голод і спокій)
- постійна назогастральная аспірація
216. Тупа травма живота з ушкодженням порожнистих органів. Клініка, діагностика, лікув-ва тактика.
Закриті пошкодження порожнистих органів травної системи у дітей спостерігаються від 5 до 19%. Найчастіше травмується, в силу анатомо-фізіологічних особливостей, тонка кишка, а саме її проксимальний відділ, біля зв'язки Трейтца і дистальний відділ клубової кишки. Ізольований здатний проникати розрив шлунка і товстої кишки спостерігаються дуже рідко. Найбільш частий механізм пошкодження: 1) розчавлювання (між передньою черевною стінкою і хребтом); 2) розрив брижі або брижових краю кишки; 3) розрив перерастянутой кишкової петлі. Закриті пошкодження бувають проникаючими і непроникающими. При проникаючих розриву розвивається клініка перитоніту.
Положення хворого, доставленого для огляду, може дати хірургу певну інформацію. Вимушене положення - хворий лежить на боці, підтягнувши коліна до живота, - може вказувати на пошкодження полого органу і витікання шлунково-кишкового вмісту в черевну порожнину. Необхідно пам'ятати, що відсутність пошкоджень черевної стінки не виключає важкої травми внутрішніх органів. Слід звертати увагу на здуття живота, асиметрію його в результаті різних «вибухне». Важлива ознака пошкодження внутрішніх органів - зникнення дихальних екскурсій передньої черевної стінки.
Перкусію черевної порожнини виробляють в положенні потерпілого на спині, при необхідності можлива перкусія в латеропозіції. Відсутність свідомості не є перешкодою до проведення даного фізикального дослідження. При перкусії перед лікарем стоять два завдання.
• Визначити печінкову тупість. При розриві полого органу в черевній порожнині може з'явитися вільний газ, який, накопичуючись під правим куполом діафрагми, зумовлює зменшення або зникнення зони укорочення перкуторного звуку над областю печінки. Наявність ознаки вказує на пневмоперитонеум і розрив полого органу, однак відсутність його не виключає розриву полого органу.
• Визначити притуплення в пологих місцях черевної порожнини. Вкорочення перкуторного звуку в бокових відділах живота вказує на скупчення в черевній порожнині вільної рідини (кров, ексудат, транссудат,
кишковий вміст, гній, сеча та ін.). Кордон укорочення, що виникає при наявності вільної рідини в черевній порожнині, переміщається при повороті постраждалого на бік, в той час як вкорочення перкуторного звуку, що виявляється при заочеревинної гематоми, при повороті пацієнта залишається в колишніх межах (симптом Джойса).
Аускультація черевної порожнини в ранні терміни після отримання абдомінальної травми малоинформативна. Відсутність кишкових шумів може свідчити про парезе шлунково-кишкового тракту внаслідок перитоніту або гематоми заочеревинного простору, що ускладнили отримані пошкодження
органів черевної порожнини. Обидві ситуації вимагають додаткових діагностичних маніпуляцій.
Опорні клінічні ознаки при розриві полого органу:
- колапс, нерідко шок
- загострені риси обличчя, помірна блідість, іноді з землистим відтінком, сухий, густо обкладений язик
- багаторазова блювота, нудота
- напруження м'язів передньої черевної стінки (Дефанс), живіт різко болючий, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний, швидко прогресуючі симптоми місцевого перитоніту
- тахікардія, частий слабкий пульс, зниження артеріального тиску (температура тіла підвищується, проте не на багато (37,5-38 ° С). Для перитоніту характерно наростаюче розбіжність між пульсом і температурою: при відносно невисокій температурі тіла пульс частішає на 20-30 в хв)
- запалий живіт, який не бере участі в акті дихання
- наростаючий парез кишечника
- хворобливість переднебокових відділів і нависання передньої стінки в дугласовом просторі (скупчення кишкового вмісту) при пальцевому ректальному дослідженні
- вільний газ в черевній порожнині на рентгенограмі
Діагностика базується на: анамнестичних даних: наявність травми; скаргах на біль, нудоту, блювоту; даних клінічного дослідження: хвороблива пальпація, тимпанит при перкусії, симптом Щоткіна-Блюмберга. Важливі також додаткові методи досліджень: оглядова рентгенограма органів черевної порожнини (наявність вільного газу під куполами діафрагми вказує на розрив порожнистого органа, в заочеревинному просторі - на пошкодження дванадцятипалої, ободової, прямої кишок, стирання контурів mіleopsoas - на забрюшинную гематому, перелом нижніх ребер може свідчити про розрив печінки або селезінки, петлі кишечника в грудній клітці - на розрив діафрагми); КТ-дослідження; лапароскопічне дослідження.
Лабораторні методи: - ОАК (лейкоцитоз, зсув вліво, підвищення ШОЕ)
Лікування: проникаючі пошкодження порожнистих органів черевної порожнини є абсолютними показаннями до невідкладної лапаротомії під загальним знеболенням.
Пропонуються наступні методи оперативних втручань:
1. Рану шлунка вшивають дворядні швом з дренуванням черевної порожнини;
2. Пошкодження кишечника: рани вшиваються дворядними швами, при відриву кишки від брижі, кишку видаляють з накладенням анастомозу "кінець в кінець";
3. При важкому стані дитини, або різко вираженому перитоніті операцію закінчують виконанням подвійний ілеостоміі по Микуличі;
4. При проникаючих ранах товстої кишки на тлі перитоніту рану виводять на передню черевну стінку у вигляді протиприродного отвори.