(Обмеження, невправимость, копростаз, запалення)
I. Ущемлені грижі
Обмеження є найважчим ускладненням гриж, спостерігається у 3-15% хворих з грижами. В останні роки відзначається деяке почастішання в зв'язку з подовженням тривалості життя - понад 60% хворих - старше 60 років (Петровський). Обмеження - це раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах, або рубцево зміненої шийці грижового мішка з подальшим порушенням харчування ущемленої органу. Розрізняють еластичне обмеження - внаслідок раптового скорочення черевних м'язів і калові обмеження - при рясному надходженні кишкового вмісту в петлю, що лежить в грижовому мішку. Крім того, виділяють пристеночное обмеження (Ріхтерівське) - обмеження частини стінки кишки, протилежній брижі, в невеликих за розміром грижових воротах (часто при стегнових грижах або у внутрішньому кільці при косих пахових) і ретроградний обмеження - обмеження проміжної петлі, що лежить в черевній порожнині, і не видимої в грижовому мішку - може супроводжуватися некрозом петлі в черевній порожнині (при цьому в грижовому мішку визначається 2 і більше петель кишки). Найчастіше ущемляється кишкова петля, потім - сальник, при цьому ступінь наступаючих змін в утиску органі залежить від терміну обмеження і ступеня здавлення.
На місці здавлення кишки грижового воротами утворюються странгуляційної борозни у приводить і відводить кінця кишки, що займають три чверті кола кишкової стінки. Тут стінка кишки страждає особливо сильно, потім (за ступенем порушення кровообігу) слід центральний відділ кишки, що знаходиться в грижовому мішку, потім призводить і відводить петлі. Порушення харчування кишкової стінки настає як наслідок безпосереднього тиску на стінку кишки, так і в результаті венозного застою з подальшим набряком, крововиливами і пропотеванием рідини як в просвіт кишки, так і в грижової мішок (грижового вода). Грижового вода спочатку стерильна, потім приймає геморагічний характер, потім інфікується. Наростання здавлення судин брижі і наступний тромбоз їх призводить в кінцевому рахунку до некрозу. Омертвіння кишки значніше виражено з боку слизової, так як судини проходять в підслизовому шарі; сероза пошкоджується значно менше і зовнішні зміни стінки кишки не відповідають внутрішнім. В приводить коліні зміни з боку слизової можуть сягати на 25-30 см вище, ніж по серозе, в отводящей- на 12-15 см нижче. Омертвіння кишки в грижовому мішку тягне за собою грижового флегмону, потім каловий перитоніт. Обмеження сальніка- менш небезпечно, але може ускладнюватися тромбозом і емболією судин з подальшим некрозом.
Сильні болі в області грижового випинання, аж до шоку; рідко болю незначні.
Невправимость, що настала раптово.
Збільшення в розмірах грижового випинання і різка напруженість його за рахунок наявності грижового води (відсутня при Ріхтеровское таке обмеження).
Зникнення симптому "кашльового поштовху".
Симптоми непрохідності кишечника - блювота, що переходить в калове, неотхожденіе газів і калу, здуття живота (відсутні при Ріхтеровское таке обмеження, а також при обмеженні сальника).
Загальні симптоми - блідість, ціаноз, похолодання кінцівок сухий язик, малий частий пульс.
Місцево - в запущених випадках запальні явища в області грижового мішка - грижового флегмона.
Диференціальний діагноз проводиться з невправімой грижею, запаленням грижі, копростазом, грижовим апендицитом, пахових лімфаденітом, гострим орхоепідідіміта, непрохідністю кишечника іншого генезу, перитонітом, панкреонекроз. Діагностичні помилки спостерігаються від 3,5 до 18% випадків; при встановленні локалізації - стегнова або паховая- до 30%.
Вирішальне значення необхідно надавати анамнезу. Обов'язковий огляд усіх можливих грижового воріт при гострих захворюваннях черевної порожнини. "При непрохідності кишок слід перш за все дослідити грижові ворота і шукати ущемлену грижу" (Мондор).
Завжди оперативне, якомога більш раннє після обмеження. Через 3 доби після утиску летальність зростає в 10 разів. Навіть при своєчасній операції смертельні випадки спостерігаються в даний час в 2,5% і більш. Операція - усунення обмеження, при некрозі - резекція зміненої кишки з подальшим видаленням грижі і пластикою.
Ущемляє кільце не розсікається до розкриття грижового мішка, огляду і фіксації ущемлених органів. Ущемляє кільце при стегнових грижах розсікається досередини.
Обережність при розтині кільця, щоб уникнути пошкодження обмежений-них органів і судин черевної стінки.
Пам'ятати про можливе інфікування "грижової води" - обкладення серветками, відсмоктування, посів.
Обережними при вправленні кишкових петель (проводиться після введення новокаїну в брижі).
При наявності видимих змін кишки-обкладення серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином на 5-10 хвилин. Прізнкі життєздатності кишки. а / відновлення нормальної забарвлення і тонусу. б / блиск і гладкість оерози, в / наявність перистальтики, г / наявність пульсації судин брижі.
При наявності декількох петель в мішку - пам'ятати про можливість ретроградного утиску.
Резекне кишки проводиться в межах здорових тканин, з видалили-ням не менше 40 см незміненій приводить і і 15-20 см відводить кишки, краще, "кінець в кінець", початківцям хірургам можна і "бік у бік". При вкрай важкому стані хворих накладаються кишкові свищі, у особливо важких хворих некротизированная петля виводиться назовні без резекції її. Методи пластики застосовуються найпростіші, малотравматичні.
При грижової флегмоне проводиться серединна лапаротомія з резекцією кишки з боку черевної порожнини, потім повертаються до грижі і виробляють висічення ущемленої частині кишки одним блоком. з обов'язковим дренуванням черевної порожнини. Пластика дефекту в цих випадках не проводиться.
Летальність. при операції в першу добу 2,9%. в другі-7%, після двох-31,3% (інститут Скліфосовського). Ускладнення-перитоніт, легеневі ускладнення, емболії і тромбози, пізні кровотечі.
Консервативне лікування - (як виняток.) Припустимо тільки в перші 2 години після утиску і тільки у особливо важко хворих в стані серцевої декомпенсації, при інфаркті міокарда, тяжких легеневих захворюваннях, неоперабільних злоякісних пухлинах і ін. А також у ослаблених недоношених немовлят.
спорожнення сечового міхура і кишечника,
теплу ванну, грілку,
підняте положення таза,
очисні клізми теплою водою,
кілька глибоких вдихів,
дуже обережне ручне вправлення.
Після вправляння обов'язковий палацовий контроль грижового каналу з визначенням "кашльового поштовху". У разі самовільного вправлении - спостереження в стаціонарі з подальшим плановим видаленням грижі. При найменшому погіршенні стану - термінова операція.
Профілактика - диспансерний метод активного виявлення гриженосітелей, своєчасна планова операція, санітарно-просвітня робота серед лікарів загального профілю і населення про необхідність оперативного лікування гриж.
Копростаз - каловий застій в грижовому мішку, спостерігається у осіб з атонією кишечника, частіше при великих невправімих грижах, в старечому віці.
Особливості клініки: на відміну від утисків наростання болів і збільшення випинання поступове, хворобливість і напруга випинання незначні, феномен кашльового поштовху збережений. Картина часткової непрохідності кишечника. Загальний стан страждає мало.
Лікування: вправлення (при вправімих грижах), високі клізми, пузир з льодом. Дача проносних протипоказана. Операція бажана після ліквідації копростазу через кілька днів, але при безуспішності консервативних заходів - термінова операція.
Запалення - починається найчастіше вдруге, з грижового вмісту - грижової апендицит, запалення придатків матки і т.д. рідше - з боку грижового мішка або шкіри (при екземі, при користуванні бандажем. Запалення частіше серозне, серозно-фібринозне, іноді гнійне або гнильне, при туберкульозі - хронічне.
Особливості клініки. Початок гострий, болю, підвищення температури, місцево - гіперемія, набряк, аж до флегмони. Лікування - оперативне (нерідко в основі лежить обмеження, частіше пристеночное).
IV. Невправімие грижі
Невправімая грижа - хронічно протікає ускладнення - результат освіти зрощень грижового вмісту з грижовим мішком, особливо в області шийки, при постійній травмі в момент виходження нутрощів, при користуванні бандажем.
Особливості клініки. На відміну від утиску невправимость протікає при відсутності або невеликих болях, відсутності напруженості грижовоговипинання, явищ непрохідності кишечника. Може ускладнюватися копростазом, часткової непрохідністю кишечника. Невправімие грижі часто супроводжуються диспептичними явищами, частіше обмежуються. Лікування. Видаленням грижі проводиться в плановому порядку, при підозрі на утиск - термінова операція.
Ковзні грижі - не є ускладненням, але відрізняються анатомічними особливостями, які повинні враховуватися при виконанні операції. Спостерігаються в 2,6-4,6% випадків. Частіше бувають паховими (в 7 разів частіше), ніж стегновими. "Соскользнувшего органами", що утворюють одну зі стінок грижового мішка, зазвичай є сліпа кишка (при косих), або сечовий міхур (при прямих і стегнових грижах).
Особливості клініки. Клінічно можуть відрізнятися лише явищами дизурії при залученні в процес сечового міхура; можуть бути виявлені за допомогою рентгенографії товстого кишечника з його контрастуванням або сечового міхура з контрастом, а також при цистоскопії при вийшла грижі. Зазвичай діагностують лише під час операції.
Особливості оперативного лікування: обережними при виділенні грижового мішка, уважний огляд його - при ковзної грижі стінка товста, непрозорий-ва, стінка сечового міхура покрита венами. Розтин грижового мішка повинне проводитися в його тонкої частини, де стінкою є паріеталь-ва очеревина. Ушивання в області шийки мішка проводиться або послепредварітельной отсепаровкі очеревини від органу з подальшою перітонізаціей дефекту, або нижче органу, шляхом накладення кисетного шва зсередини, не захоплюючи стінки органу. При обмеженні і некрозі сліпої кишки - серединна лапаротомія з правобічної геміколектомію при обмеженні сечового міхура з некрозом стінки - резекція сечового міхура з дренуванням околопузирного простору і тривалої Катерізація сечового міхура.
Всі матеріали в розділі "Медицина і здоров'я"