Вагітність, обследованяі і допологова діагностика

Обслодованія і допологова діагностика

Стандарти ультразвукового дослідження в першому триместрі вагітності

Удосконалення і широке впровадження в клінічну практику сучасних методів оцінки стану та розвитку плода дозволили значно поліпшити діагностику і вибір оптимальної акушерської тактики з метою зниження перинатальної захворюваності і смертності. Серед численних методів найбільше практичне значення в даний час має ультразвукове дослідження. Неінвазивний і нешкідливість УЗД, його висока інформативність сприяли тому, що ехографія стала одним з провідних методів дослідження в акушерстві.

ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання, кров'янисті виділення),
підозра на не розвивається і позаматкову вагітність,
перенесені інфекційні захворювання і вплив тератогенних факторів,
міома матки, новоутворення яєчників,
поєднання внутрішньоматкового контрацептиву і вагітності,
обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (невиношування вагітності).

При УЗД в ранні терміни слід прагнути до мінімально можливої експозиції на одному певному ділянці.

Встановлення маткової вагітності на підставі візуалізації плідного яйця з ембріоном або без ембріона в порожнині матки.
Біометрії (середній внутрішній діаметр плодового яйця, куприково-тім'яної розмір ембріона) - КТР.
Оцінку життєдіяльності ембріона (серцева деятальность, рухова активність).
Визначення локалізації хоріона і виключення його патології.
Вивчення екстраембріонарних утворень.
Дослідження анатомії ембріона / плода.
Оцінку внутрішнього зіву.
Візуалізацію стінок матки і придатків.

У пацієнток з регулярним менструальним циклом в ультразвуковому висновку використовується акушерський термін вагітності (по першому дню останньої менструації).

Встановлення маткової вагітності

Для проведення трансабдоминального сканування в ранні терміни використовується стандартна методика "наповненого сечового міхура" Для ультразвукового дослідження плоду частіше використовуються лінійні і конвексний датчики з частотою 3,5 - 5 МГц.
Діагностика маткової вагітності можлива при акушерському терміні
5 - 6 тижнів, т.е.когда затримка менструацій при регулярному менструальному циклі становить 1 тиждень і більше.
Плодове яйце - анехогенние утворення округлої форми у верхній третині порожнини матки, при вагітності 5 - 6 тижнів його середній діаметр 5 - 7 мм, воно оточене віночком підвищеноїехогенності.
Ембріон візуалізується з 7 тижнів вагітності у вигляді високо ехогенності лінійної структури в порожнині плідного яйця. Використання трансвагінальної ехографії дозволяє виявити плодове яйце і ембріон значно раніше: плодове яйце візуалізується при 2-3 денний затримці менструацій, тобто з 4-5 тижнів акушерського терміну, його діаметр при цьому становить 2-4 мм. З 5 тижнів візуалізується ембріон - гіперехогенна лінійна структура 3 мм. Дослідження здійснюється при спорожнення сечовому міхурі.
Слід пам'ятати, що відсутність ехографічного зображення плодового яйця в порожнині матки при затримці менструації в 1 тиждень, не дозволяє остаточно виключити наявність вагітності малого терміну. Повторне дослідження через 3-4 дня прояснить всі питання. Тому клініцисти, що направляють буремних на дослідження, повинні бути інформовані про обмеження методу і оцінювати результати тільки в комплексі з іншими методами дослідження і клінічними симптомами.

Біометрія в ранні терміни

При неускладненій вагітності досить обмежитися виміром середнього внутрішнього діаметра плідного яйця і КТР ембріона. Вимірювання розмірів матки (довжина, передньо-задній розмір, ширина) мають значення при гіпоплазії матки, крім того, індивідуальні параметри цих показників дуже великі.

При поздовжньому скануванні вимірюють довжину і передньо-задній розмір плодового яйця, ширину - при поперечному скануванні (Рис. 1). Всі вимірювання проводять строго по внутрен- нього контуру. З 3-х отриманих чисельних значень обчислюють середньо-арифметичне, воно і є середнім внутрішнім діаметром плодового яйця. Помилка становить ± 6 днів.

КТР (куприково-тім'яної розмір). Для його вимірювання слід мати чітку візуалізація ембріона. Вимірюється максимальна довжина ембріона від його головного кінця до куприка в момент максимального розгинання (Рис. 2). Помилка при цьому не перевищує ± 3 дні. Вимірювання повторюють трикратно, за справжнє значення приймають максимальне значення (можна середнє арифметичне). Для визначення терміну вагітності за отриманими результатами користуються розробленими нормативами або формулами, закладеними в програмне забезпечення.

Оцінка життєдіяльності ембріона

Ознаки життєдіяльності ембріона: серцева діяльність і рухова активність. Рухова активність з'являється після 7 тижнів вагітності (спочатку слабкі і поодинокі, нетривалий час, потім згинальні і розгинальні руху ембріона, пізніше - рухи кінцівок і нарешті - генералізовані руху. Періоди рухової активності змінюються періодами спокою.
Реєстрація серцевої діяльності можлива з 6 тижнів вагітності (трансвагинально - з 5 тижнів). Рекомендується використовувати М-метод або допплерівський режим. Оцінка частоти серцевих скорочень (ЧСС) ембріона. Остання поступово зростає від 110 - 130 уд / хв в 6 - 8 тижнів до 200 в 9 - 10 тижнів. Значення ЧСС ембріона важливі для прогнозування подальшого перебігу вагітності в першому триместрі. Так, ЧСС 100 уд / хв і менш після 9 тижнів - несприятлива ознака. Згідно з цим критерієм з високою чутливістю і специфічністю можна прогнозувати мимовільний аборт. ЧСС ембріона менше 85 в терміні 5 - 8 тижнів - вкрай несприятлива ознака. Необхідно підтверджувати порушення ЧСС ембріона в динаміці з інтервалом в декілька днів для виключення можливого впливу особливостей розвитку парасимпатичної нервової системи.
При сумніві в ознаках життєдіяльності ембріона до 8 тижнів необхідно провести контрольне дослідження через 1 тиждень. Тоді всі питання вирішуються без особливих труднощів.

Вивчення екстраембріональних утворень

Жовтковий мішок визначається з 6 тижнів, як округле тонкостінне анехогенние освіту в безпосередній близькості від ембріона
4 - 8 мм в діаметрі, поступово збільшуючись до 10 мм, після чого має зворотний розвиток: стінки спадаються і він перетворюється в високоехогенний пристінковий компонент. Після 12 тижнів не візуалізується. При його відсутності вагітність нерідко закінчується самовільним абортом. Передчасне його зникнення - несприятлива ознака, часто при вагітності.
Ембріон розташовується в амніотичної порожнини і відділений від хориальной ніжною тонкою мантією. До кінця першого триместру оболонки зливаються. Жовтковий мішок візуалізується в хориальной порожнини, а ембріон-в амніотичної.
Слід звернути увагу на величину амніотичної порожнини: гіпоплазія - амніотична порожнина не більше 10-12 мм, часто при вагітності, багатоводдя.

Визначення локалізації хоріона

На 8-му тижні стає помітна диференціювання хоріона на лисий і гіллясте, в місці формування плаценти хоріон потовщується, відзначається підвищення ехогенності. Процес формування хоріона тривалий. Про ставлення гіллястого хоріона до області внутрішнього зіву можна судити тільки тоді, коли плодове яйце виконує всю порожнину матки, т.е.после 9 тижнів вагітності (до цього терміну можна говорити тільки про переважної локалізації хоріона).

Кісти жовтого тіла визначаються з ранніх строків як анехогенние утворення округлої форми діаметром не більше 40-50 мм, іноді 60-90 мм. У разі виключення інших патологічних утворень призначається контрольне УЗД після 14-16 тижнів, так як гормональну функцію бере на себе плацента, і кіста має зворотний розвиток. Відсутність кісти з ранніх строків може бути несприятливою ознакою (загроза переривання вагітності внаслідок гормональної недостатності). Цей факт необхідно відображати в протоколі, щоб клініцист своєчасно здійснив додаткові дослідження для визначення оптимальної тактики ведення пацієнтки.

Ультразвукова анатомія плода / ембріона

Оцінка анатомії розвивається ембріона дозволяє виявити грубі вроджені вади розвитку (ВВР) і ставити питання про переривання вагітності в першому триместрі, що безсумнівно є менш травматичним. Для цього необхідні спеціальні навички і знання.
Так, диференціювання ембріона на головний і тазовий кінець відбувається на 8 тижні вагітності. Головка, як окреме анатомічне утворення візуалізується з 9 тижнів, визначення структур мозку можливе не раніше 12 тижнів, з'являється основний орієнтир - серединне М-ехо. З 15-16 тижнів визначаються бічні шлуночки мозку, на дні-судинні сплетення. Зі збільшенням терміну - півкулі мозочка. Після 25 тижнів можна візуалізувати мозолисте тіло, кора головного мозку, в третьому триместрі - звивини головного мозку, з 30 тижнів - судини головного мозку. Візуалізація основних відділів шлуночкової системи мозку можлива з 23-24 тижнів. Структури особи починають ідентифікуватися з 13-14 тижнів; хребет плоду з 9-10 тижнів; кінцівки - з 9-10 тижнів, але їх ідентифікація можлива тільки з 12-14 тижнів. Оцінка передньої черевної стінки для виключення її дефектів проводиться після 11 тижнів (до цього терміну - фізіологічна ембріональна грижа, що складається з петель кишечника, вибухаючої за межі черевної порожнини через пупкове кільце (ехогенності освіту 5-6 мм в ділянці передньої черевної стінки). Серцева діяльність ембріона визначається з 7 тижнів, 4-х камерний зріз з 15-16 тижнів, однак детальне вивчення анатомії серця можлива після 20 тижнів (24 тижнів). Шлунок плоду візуалізується після 14-16 тижнів вагітності. Нирки з 15-16 тижнів, досліджень ня їх внутрішніх структур після 20 тижнів вагітності; наднирники після 20-22 тижнів; сечовий міхур - після 16-18 тижнів; кишечник плоду з кінця другого триместру; печінка, селезінка, легені - з середини другого триместру. трансвагінальний всі внутрішні органи ідентифікуються на 3 - 4 тижні раніше.
Таким чином, в першому триместрі вагітності можуть бути виявлені лише грубі ВВР.
Особливу увагу необхідно приділяти ехографіческім маркерами хромосомних аберацій в першому триместрі вагітності: до 10 тижнів - розмір метенцефаліческой порожнини - не більше 5 мм, з 10 до 14 тижнів -
розмір комірного простору (в сагітальній площині сканування вимірюють анехогенних зона в шийному відділі хребта. Так, при її величині 3 мм частота ВВР серця - 3%, 5 мм - 80%, 7 мм - 100%.

Оцінка внутрішнього зіву шийки матки

Розміри шийки матки: довжина - 3,5-4,0 см, передньо-задній розмір на рівні внутрішнього зіва - 23-26 мм, до 18 тижнів - 31 мм, ширина цервікального каналу на рівні внутрішнього зіва - 2-3 до 5 мм .

вкорочення шийки
розширення цервікального каналу
збільшення передньо-заднього розміру шийки матки

Безапеляційно діагноз ІЦН ставиться при Пролабування плодового міхура в шийку матки, в основному діагноз ставить клініцист. Оцінку стану шийки для виключення ІЦН дають не раніше 10 тижнів
вагітності, коли плодове яйце займає всю порожнину матки.

Візуалізація стінок матки і придатків

Наявність перегородок в порожнині матки, амниотических тяжів, міоматозних вузлів або інших пухлиноподібних утворень, їх локалізація, розміри, структура, рубцеві деформації, аномалії розвитку матки. Особливо важливим є проведення УЗД при ускладненому перебігу вагітності.

Діагностика патології вагітності в першому триместрі

відсутність серцевої діяльності,
відсутність рухової активності,
невідповідність розмірів матки, плодового яйця, ембріона терміну вагітності

локальне потовщення міометрія,
зміна конфігурації плодового яйця,
зміни шийки матки: вкорочення довжини, збільшення передньо-заднього равмера, збільшення діаметра внутрішнього зіву.

локальне потовщення міометрія,
ретрохоріальная гематома як анехогенние освіту між стінкою матки і хорионом, але може її і не бути.
Для клініциста важливо дати інформацію про стан ембріона: анембріонія, живий ембріон, мертвий. Тактика при цьому різна: при наявності живого ембріона проводиться терапія, спрямована на збереження вагітності.

нечіткі контури плодового яйця,
деформація плодового яйця,
неоднорідна структура вмісту плодового яйця,
ембріон без ознак життєдіяльності, в залежності від давності загибелі, або в незміненому вигляді, або у вигляді окремих фрагментів.

плодове яйце візуалізується в шеечно-перешеечной області.
Диференціальний діагноз слід проводити з абортом в ходу: УЗ картина та сама, допомагає клініка: болі, кровотеча.

розширення порожнини матки з наявністю в ній неоднорідного вмісту, стінки порожнини нерівні, нечіткі контури,
потовщення стінки матки за рахунок гіпертонусу,
наявність гіперехогенних освіти в порожнині - плацентарний поліп.

невідповідність розмірів матки терміну вагітності,
порожнину матки розширена, заповнена неоднорідним вмістом, феномен "сніжної бурі", множинні кістозні утворення різної величини і форми,
наявність двосторонніх лютеїнової кіст.

вільна рідина в позадиматочном просторі,
гіперплазія ендометрію,
деяке збільшення розмірів матки,
наявність освіти в області придатків гетерогенної ехоструктури з нечіткими контурами,
при прогресуючої позаматкової вагітності: поруч з маткою - плодове яйце, живий ембріон або без ембріона.

в порожнині матки визначається кілька плодових яєць, ембріонів.
Необхідно повторне дослідження, тому що часто анембріонія одного з плодових яєць або загибель ембріона на ранніх його стадіях з подальшою резорбцією плодового яйця або викиднем загиблого ембріона.

Джерело: ультразвукова технології

Вагітність, обследованяі і допологова діагностика

Схожі статті