Венозний тромбоз і ТЕЛА при інфаркті міокарда. Тромбоендокардіт.
Венозний тромбоз і ТЕЛА часто взаємопов'язані. Майже всі легеневі емболії виникають з вен нижніх кінцівок, рідше - з муральних тромбів в зоні ІМ ПШ. Постільний режим і ХСН (часто наявні у хворих ІМ) привертають до венозного тромбозу (а в подальшому - і до ТЕЛА). В даний час у зв'язку з ранньої иммобилизацией хворих і застосуванням малих доз гепарину для профілактики ТЕЛА остання стала рідкісною причиною смерті при ІМ. При появі ТЕЛА у інфарктного хворого вона лікується за загальними правилами.
Тромбоендокардіт (мурольние тромби, пристінковий тромбоз ЛШ) виникає приблизно в 20% випадків при ІМ, а при великих ІМ передньої локалізації (трансмуральних або субендокардіальних) його частота підвищується до 60% (особливо у осіб, які не отримували антикоагулянтну терапію). Тромбоендокардіт є ендокардитом в поєднанні з відкладеннями тромботичних мас в ЛШ, частіше (до 70%) в зоні верхівки або аневризми. Показано, що хворі ІМ мали особливо поганий прогноз внаслідок розвитку ускладнень (КШ, розриви стінки ЛШ, шлуночкові тахіаритмії), якщо у них рано (протягом перших 48-72 год) розвивався муральний тромбоз. Зазвичай тромбоендокардіт виявляється в перші 5 днів ІМ, причому небезпека його розвитку найбільш велика в перші 10 днів і зберігається до 3 місяців.
Запалення ендокарда в гострій фазі ІМ стимулює розвиток тромбогенної поверхні, яка сприяла формуванню тромбів в ЛШ. Але муральние тромби можуть виявлятися і в ПЖ. У половини хворих з тромбоендокардіта на секції були системні ускладнення (майже в 10% випадків виявлялися тромбоемболії).
Специфічною симптоматики у тромбоендокардіта немає. Можуть відзначатися пітливість, слабкість, тупий біль в області серця, СТ, тривалий субфебрилітет, який не піддається дії антибіотиків (АБ), тривалий помірний лейкоцитоз і зростання ШОЕ. Вірогідним ознакою тромбоендокардіта є емболії артерій або вен внутрішніх органів. Більшість емболії відбувається в перші 3 місяці. Ризик тромбоемболії різко підвищується, якщо тромб рухливий.
Діагностика тромбоендокардіта. Наявність на ЕхоКГ аневризми, ендокардиту і тромбомасси, тромбоемболічних ускладнень. Рання антикоагулянтна терапія при ІМ знижує ризик розвитку пристінкових тромбів і частоту наступних емболії.
Лікування тромбоендокардіта. Показані нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), індометацин (200 мг / добу). При наявності тромбоемболічних ускладнень (якщо емболії були і раніше), великого переднього ІМ (хоча на ЕхоКГ і не визначається тромб в ЛШ), ІМ іншої локалізації, але при виявленні тромбу або патологічного руху стінки ЛШ призначають антикоагулянти: внутрішньовенно гепарин (АЧТЧ має збільшитися в 1,5-2 рази) під час перебування хворого в стаціонарі, а пізніше - варфарин в дозі, необхідній для адекватного рівня MHO протягом 3-6 місяців. Аспірин не може впливати на розмір вихідного тромбу, але здатний запобігати відкладення на ньому тромбоцитів. Тому іноді комбінують аспірин з варфарином у хворих, які є кандидатами на тривале лікування антикоагулянтами.