Відповідно до Закону про обов'язкове медичне страхування [1] ТФОМС здійснює контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги по ОМС, а також цільового використання коштів ОМС. Порушення порядку надання медичної допомоги закладами охорони здоров'я призводить до того, що страхова медична організація частково або повністю не відшкодовує їм витрати на її надання, зменшуючи наступні платежі за рахунками на суму виявлених дефектів медичної допомоги.
У статті поговоримо про те, як слід відновлювати кошти ОМС, що підлягають поверненню (відновленню) за результатами проведення контрольних заходів.
Оплата первинної медико-санітарної допомоги, включаючи профілактичну допомогу, швидкої медичної допомоги (за винятком санітарно-авіаційної евакуації, здійснюваної повітряними судами), спеціалізованої, в тому числі високотехнологічної, медичної допомоги, що надається медичними установами, проводиться виходячи з встановленого розміру тарифу в рамках програми ОМС. Згідно п. 7 ст. 35 Закону про обов'язкове медичне страхування структура тарифу на оплату медичної допомоги включає в себе:
Слід зазначити, що відповідно до ч. 3 - 5 ст. 36 Закону про обов'язкове медичне страхування норматив фінансового забезпечення територіальної програми ОМС може перевищувати норматив, встановлений базовою програмою ОМС. Таке відбувається в разі встановлення:
- додаткового обсягу страхового забезпечення за страховими випадками, передбаченими базовою програмою ОМС;
- переліку страхових випадків, видів і умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених базовою програмою ОМС.
У разі встановлення додаткового обсягу страхового забезпечення за страховими випадками, передбаченими базовою програмою ОМС, територіальна програма ОМС визначає свій перелік напрямів використання коштів ОМС.
Медичні організації згідно п. 5 ч. 2 ст. 20 Закону про обов'язкове медичне страхування зобов'язані використовувати кошти ОМС, отримані за надану медичну допомогу, відповідно до програм ОМС.
При проведенні територіальними фондами ОМС і страховими організаціями перевірок можуть бути виявлені факти нецільового витрачання медичними організаціями коштів ОМС, факти порушення обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги. За результатами контрольних заходів може бути прийнято рішення про повернення (відновлення) засобів ОМС медичним закладом. Нецільове витрачання коштів ОМС може бути виявлено і при проведенні заходів внутрішнього контролю. У цьому випадку, щоб перевіряючі не змусили установу повернути такі суми в бюджет, воно відновлює їх самостійно.
Контроль надання медичної допомоги в рамках програм ОМС
Застосування до медичної організації санкцій за порушення, виявлені в ході контролю
Правила застосування до медичних установ санкцій встановлені п. 65 - 72 Порядку № 230. З положень п. 66 слід, що результатами контролю відповідно до договору на надання і оплату медичної допомоги по ОМС і переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення її оплати) є:
1) несплата або зменшення оплати медичної допомоги в вигляді:
- виключення позиції з реєстру рахунків, що підлягають оплаті обсягів медичної допомоги;
- зменшення сум, представлених до сплати, у відсотках від вартості наданої медичної допомоги за страховим випадком;
- повернення сум, що підлягали сплаті, в страхову медичну організацію;
2) сплата медичної організацією штрафів за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості (по страховому випадку, при якому виявлені дефекти медичної допомоги і (або) порушення при її наданні).
Пропонуємо нижче в формі таблиці показати, як по відношенню до медичних установ застосовуються результати контрольних заходів.
Порушення договірних зобов'язань щодо обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги
Страхова медична організація частково або повністю не відшкодовує витрати медичної організації з надання медичної допомоги, зменшуючи наступні платежі за рахунками медичної організації на суму виявлених дефектів медичної допомоги і (або) порушень при її наданні, або вимагає повернення сум в страхову медичну організацію.
Сума, що не підлягає сплаті за результатами контролю, утримується з обсягу коштів, передбачених для оплати медичної допомоги, наданої медичної організацією, або має бути повернуто в страхову медичну організацію відповідно до договору на надання і оплату медичної допомоги по ОМС
Ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості
Медична організація сплачує штраф у відповідності з переліком підстав для відмови від оплати (зменшення оплати) медичної допомоги
Наявність в одному і тому ж випадку надання медичної допомоги двох і більше підстав для відмови в її оплаті або зменшення оплати медичної допомоги
До медичної організації застосовується одне (найбільш істотне) підстава, яке тягне за собою більший розмір несплати або відмову в оплаті медичної допомоги. Підсумовування розміру неповної оплати медичних послуг за одним страховим випадком не проводиться
Відшкодування застрахованій особі шкоди, заподіяної з вини медичної організації
Сплата медичної організацією штрафів за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості не звільняє її від відшкодування застрахованій особі шкоди, заподіяної з вини медичної організації, в порядку, встановленому законодавством РФ
Бухгалтерський облік повернення коштів ОМС медичним закладом
Порядок ведення бухгалтерського (бюджетного) обліку ТФОМС, державними (муніципальними) медичними установами встановлено інструкціями № 157н [3]. 162н [4]. 174н [5]. 183н [6]. Тому операції з повернення і відновлення засобів повинні бути відображені в обліку відповідно до норм цих інструкцій.
Наведемо приклади відображення на рахунках бухгалтерського обліку результатів контрольних заходів.
За порушення умов надання застрахованим громадянам медичної допомоги за актом перевірки бюджетне медичний заклад зобов'язали повернути в страхову медичну організацію грошові кошти в розмірі 15 000 руб.
Операції з повернення грошових коштів будуть відображені на рахунках бухгалтерського обліку так:
На завершення статті зробимо наступні висновки:
- медичні установи зобов'язані використовувати кошти ОМС, отримані за надану медичну допомогу, відповідно до програм ОМС;
- в ході проведення контрольних заходів установа можуть зобов'язати повернути кошти ОМС страхової медичної організації. Зазвичай така міра покарання призначається при порушенні медичним закладом договірних зобов'язань щодо обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги в рамках програми ОМС, нецільового витрачання коштів ОМС;
- повернення коштів ОМС відбивається на рахунках бухгалтерського обліку установи як зменшення суми нарахованого за кодом виду діяльності 7 доходу з подальшим зменшенням на цю суму платежів від страхової медичної організації;
- крім повернення коштів ОМС за підсумками проведення контрольних заходів у установи може з'явитися зобов'язання зі сплати штрафу та пені.
[2] Реекспертіза - це повторна експертиза якості медичної допомоги, яка може здійснюватися паралельно або послідовно по відношенню до першої експертизи тим же методом, але іншим експертом (п. 39 Порядку № 230).
Рекомендуйте статтю колегам:
Останні статті за темою:Відключити мобільну версію