Залежно від характеру випоту-серозно-фібринозного, геморагічного, гнійного і реакції організму, плеврит може дати різну клінічну картину.
Серозний, або серозно-фібринозний, випітної плеврит
Серозний, або серозно-фібринозний, випітної плеврит (pleuritis serofibrinosa) найчастіше туберкульозної етіології (особливо у випадках як би безпричинного розвитку серед повного здоров'я або після застуди, головним чином у молодих суб'єктів), рідше-наслідок грипу (мабуть, пневмококової та стрептококової, або ж вірусної грипозної природи), ревматизму і т. д. Вже в минулому столітті було висунуто положення, згідно з яким майже всі так звані ідіопатичні, або простудні, випотние плеврити-туберкульозної природи. За це говорить розвиток у хворих в найближчі роки явного туберкульозу легенів виявлення при докладному дослідженні специфічних вогнищ в легенях або в лімфатичних вузлах вже на початку хвороби, а також мізерних туберкульозних паличок в випоті; анамнез хворих (сімейний контакт і ін.). Однак не можна повністю ігнорувати і первинні плеврити іншої, почасти ще не повністю вивченою етіології. Навпаки, ревматичні плеврити рідко спостерігаються поза інших явних проявів ревматізма- кардита, перикардиту, поліартриту. »Туберкульозні плеврити, безсумнівно, найбільш часті і виникають як ускладнення або місцевого підплевральні легеневого вогнища, або казеозного бронхаденіта шляхом лимфогенного поширення. Рідше плеврити, особливо двосторонні випотние і полісерозіти (плеврит з одночасним перикардитом і перитонітом), а також серозно-залізисті поразки (плеврит із загальним залученням лімфатичних вузлів), спостерігаються при гематогенної дисемінації первинного туберкульозу підлітків і дорослих. Рецидивуючі випотние плеврити характерні для хронічного гематогенного туберкульозу. За анатомо-клінічної суті справу йде або про переважно токсико-алергічний ураженні плеври, майже без горбків на плеврі і без наявності паличок в випоті, або про переважно специфічному ураженні плеври з великою кількістю горбків або казеозом-власне туберкульозі плеври, що дає більш важкий перебіг і найгірший прогноз.
Клінічна картина складається із загальної слабкості, втрати апетиту, лихоманки, познабливания, болів у боці, задишки.
Типові плевральні болю в перші дні випітного плевриту часто є основною скаргою хворих, змушуючи їх уникати тиску, розмови і зберігати вимушене положення на здоровому боці (що рідко буває чітко виражено); з утворенням випоту, що роз'єднує запалені листки плеври, і зникненням шуму тертя плеври болю зазвичай зникають. В інших випадках на передній план виступають скарги на слабкість, втрату апетиту, озноб, а поразка плеври виявляється лише при лікарському дослідженні.
Задишка зазвичай виражена не різко в силу поступового накопичення випоту, хворі можуть залишатися на ногах і навіть виконувати звичайну роботу. В інших випадках, при особливо великому випоті і зміщення серця, задишка може бути надзвичайно різкою, досягаючи ступеня ортопное.
Випот дає типові зміни: повну тупість з відсутністю дихання, зміщення органів. Тупість спочатку визначається по задній аксилярній лінії, над печінкою (праворуч), заповнюючи реберно-діафрагмальну пазуху, що легко встановлюється рентгенологічно; при подальшому накопиченні випоту тупість досягає кута лопатки, спускаючись нижче у грудини і у хребта, відповідно косою лінії при рентгеноскопії; одночасно спостерігається приглушення на здоровій стороні у хребта внаслідок зсуву середостіння-так зване паравертебральне приглушення Раухфуса. При дуже великому випоті верхня межа йде майже горизонтально. Крім здавлення легені, великий випіт відтісняє донизу діафрагму, а з нею печінку і селезінку (втім, при неускладненому плевриті селезінка чи коли робиться доступною пальпації), зменшується область тимпаніту зліва під діафрагмою (простір Траубе). Зміщується середостіння, більш значно при лівосторонніх випотах; можуть здавлюватися порожнисті вени, особливо верхня, з розвитком набряку у вигляді пелерини.
З боку серцево-судинної системи часто є тахікардія і зниження артеріального тиску, більш значне на ураженій «Тороні.
Отриманий проколом випіт прозорий на вигляд, лимонножелтий кольору, в осаді нерідко домішка крові, помірна кількість лейкоцитів, майже виключно лімфоцити. При стоянні в рідини утворюється згорток фібрину.
Розташування випоту в ураженій легені, а також зміщення середостіння в значній мірі визначаються зміною нормального співвідношення еластичних сил всередині грудної клітини. Розбіжність лист-нів плеври, підвищення тиску в плеврі з негативного до атмосферного і навіть більш високого дозволяють легкому на стороні випоту виявити більшою мірою еластичну тягу, відійти від грудної стінки до кореня легені, особливо в нижньо-бокових частинах; тут створюється переважно можливість для скупчення випоту; рівним чином і здорове легке, не зустрічаючи більш протидії власним еластичної стиснення з боку присмоктуються дії плеври на стороні випоту, перетягує в значній мірі активно середостіння в здорову «трону. В окремих випадках швидке накопичення запального випоту супроводжується таким значним підвищенням внутриплеврального тиску (аналогічні явища відбуваються, наприклад, і при запаленні підшкірної клітковини), що вже тим самим зміщує середостіння (частіше тиск в ураженій плевральної порожнини залишається негативним, чому при негерметичність проколу плеври в останню Насмоктувати атмосферне повітря). При наявності одночасно з плевральним випотом ателектазу може статися парадоксальне зміщення середостіння в хвору сторону.
Перебіг, форми і ускладнення. Початок зазвичай поступове, нерідко з гострими явищами-головним болем, ознобом, болями в кінцівках, навіть катарральних явищами з боку верхніх дихальних шляхів, очевидно, частіше при грипозних плевритах (пневмококових), коли має місце і герпетична висип.
Лихоманка при токсико-алергічних плевритах має зазвичай циклічний перебіг: досягаючи в перші дні 39 °, рідко вище, наступні дві-три тижні вона коливається близько 38-38,5 ° з ранковими послабленнями і поступово спускається до малих субфебрильних і нормальних цифр, продовжуючись у середньому лише 2-5 тижнів. Відповідно зниження лихоманки зменшується. і випіт, що надійніше всього визначається зі зменшення зсуву серця, задишки і надалі по зниженню верхньої межі тупого звуку і особливо кордону відсутності голосового тремтіння (останнє точніше визначається через приставлений стетоскоп). Одночасно (при лівосторонньому випоті) збільшується площа тимпаніту; знову з'являється шум тертя плеври, що поширюється на все більшу площу і який отримує грубий характер. Загальна слабкість може довго залишатися головною скаргою. РОЕ прискорена. Число лейкоцитів і формула крові майже не відхиляються від норми.
При туберкульозі плеври лихоманка неправильна, триває місяцями, не поступається салицилатам і пірамідон, відзначаються виснажливі поти, тупість не змінює кордонів. Наростає задишка, ціаноз, в наявності інші важкі загальні явища. Поліпшення настає поступово.
При гематогенної дисемінації випіт може вражати по черзі або одночасно обидві плеври, протягом більш затяжний, може супроводжуватися вузлуватої еритемою, перитонітом, казеозом лімфатичних вузлів. Завзято підвищена РОЕ, може бути лейкоцитоз. За воєнні роки спостерігалися часто подібні важкі форми плевриту.
Ускладнення: зрідка настає гостра серцева недостатність зі смертельним набряком легенів; найбільш часте і небезпечне послідовне захворювання-прогресувати туберкульозу легенів.
При організації випоту з утворенням значних спайок відбувається деформація грудної клітини з западением хворий боку, викривленням хребта в хвору сторону, низьким стоянням ключиці, навіть серце перетягується іноді цілком в хвору сторону, діафрагма підтягується догори, а з нею шлунок (його повітряний міхур добре видно при рентгенологічному дослідженні і без контрастної маси), селезінка і т. д. у дітей і підлітків, рідше у дорослих, після важких плевральних процесів, зокрема, емпієми, може бути деформація грудної ой клітини, компенсується здоровим легким, але загрозлива розвитком серцевої недостатності (своєрідна форма легеневого серця).
Діагноз і Діференціальний діагноз. Випотной плеврит зазвичай легко розпізнається при дослідженні грудної клітини, виявляючись іноді лікарем несподівано у хворого, пред'являє тільки загальні скарги. У кожному разі (виключивши аневризму аорти і т. Д.) Слід робити діагностичний прокол для визначення характеру випоту. Рентгенологічне дослідження уточнює дані, особливо щодо стану легеневої тканини, п значно допомагає розпізнаванню междолевой і осумкованного випоту. При наполегливому підозрі на ураження самих легких можливо зробити рентгенографію, замінивши випіт повітрям (як система лікування плевритів цей метод не рекомендується).
Осумкований плеврит великих розмірів, междолевой або пристінковий, легко прийняти за випіт у вільній плевральній порожнині, якщо визначається значна тупість. Однак при междолевом випоті велика область тупості по боковій поверхні залишає смужку легеневого звуку внизу легкого і є характерні больові точки, косо розташовані по ходу великий междолевой щілини, а при пристеночном випоті тупість також відрізняється за формою від такої при звичайному випоті.
Парамедіастінальние плеврит дає, дивлячись по розташуванню, болі за грудиною або у соска або коклюшевідний кашель і може вести до зміщення серця. При задньо-нижніх парамедіастінальние плевритах може порушуватися ковтання через стискання стравоходу. Рентгенологічне дослідження вносить повну ясність в розташування цих нерідко
множинних осумкованних випотів.
Междолевой плеврит при дослідженні в лордотіческом положенні виявляється чіткої трикутної або клювовидною, а в профіль-лінзообразой тінню.
Диференційованого випітної плеврит доводиться найчастіше від вогнищевої пневмонії (ускладненої плевритом), від водянки плеври.
При осередкової (а тим більше крупозної) пневмонії, що протікає одночасно з плевральним випотом, незважаючи на кидаються в очі ознаки випоту, на відміну від самостійного плевриту, є велика ступінь задишки (роздування крил носа) і ціанозу, односторонній рум'янець, герпетична висип (з великим постійністю), мокрота, лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, велика вираженість головного болю та інших спільних явищ, нерідко чітке дію сульфонамідів і пеніциліну. При пневмонії знаходять також, звичайно, осередки хрипів, бронхіальне дихання і т. Д. Особливо доказові при локалізації в нижніх полях легенів. При великому опечененіе легкого плевральнийвипіт має характер плащевідного, що треба пам'ятати і не вводити голки глибоко при проколі.
Випотной плеврит може повести до помилкового діагнозу пневмонії, завдяки наявності тимпаніту і бронхіального дихання по верхньому краю випоту, в підключичній і межлопаточном просторі. Ці ложнополостние ознаки особливо часті у підлітків. Відсутність пневмонического вигляду хворих, блідість покривів, незначна лейкоцитарна реакція дозволяють і до рентгенологічного дослідження розпізнати саме випітної плеврит.
Повна тупість при крупозної пневмонії (так звана сплено-пневмонія) спостерігається при наявності ателектазу, що підтверджується зменшенням обсягу ураженої частки і іншими ознаками ателектазу, поряд з характерними ознаками крупозноїпневмонії.
У цих більш складних випадках для розпізнавання плевриту має особливе значення виявлення приглушення поруч з хребтом на здоровій стороні (Раухфус, 1903), відсутнє при пневмонії.
При розвитку сморщивания або зміщення органів і спотворення: грудної клітки може мати значення дихальна гімнастика, застосування ортопедичних заходів, але основне значення залишається за загальним гігієнічним і санаторно-курортним режимом.
Проти залишкових болів застосовують солюкс, змазування йодом. Важливо наступне кліматичне лікування на березі моря, в гірській кліматичної станції, на кумис із забезпеченням чистого повітря, харчування, сну.
піопневмоторакс
Піопневмоторакс (pyopneumothorax) утворюється при прориві абсцесу, гангрени легень, поддиафрагмальном абсцесі, часто гнильного характеру при наявності кишкової палички. Перебіг по типу важкого гнійного плевриту, але ще більш бурхливий, токсичну. Наявність повітря обумовлює особливості, описувані при спонтанному пневмотораксі.
Хілезний плеврит і псевдохілезний плеврит
Хілезний плеврит і псевдохілезний плеврит зближуються за властивостями випоту, хоча це процеси різного походження.
При хілотораксе справа йде про надходження в порожнину плеври вмісту молочних судин в результаті розриву грудного протока (при пухлинах, лейкемиях, туберкульозних лімфаденітах порушується нормальне просування хілус, що приводить до розриву молочних судин). Хілоторакс як такої 'мало відбивається на подальшому перебігу хвороби, хоча може підривати харчування, порушуючи всмоктування з кишечника, а головне, вказує на наявність важкої, часто невиліковної хвороби.
При псевдохілезном плевриті схожа білувата рідина з блискітками жиру на поверхні є наслідком жирового переродження гнійних клітин і являє результат хронічно протікала інкапсульованою емпієми плеври порівняно благоприємного течії. Лікування хірургічне.
Хілезний і псевдохілезний характер випоту є зазвичай несподіваною знахідкою при пункції, хоча хилоторакс можна підозрювати при пухлинних ураженнях лімфатичної системи (нерідко одночасно є такі ж скупчення в очеревині), а псевдохілезний плеврит-прі багатомісячної перебігу гнійного плевриту з фіброзної капсулою, що запобігає всмоктування гною.