1.1. висипний тиф: патогенез, клініка, лабораторна діагностика.
Епідемічний висипний тиф (вошивий висипний тиф, військовий тиф) - гостра інфекційна хвороба, що характеризується циклічним перебігом, лихоманкою, розеолезно-петехиальной екзантемою, ураженням нервової та серцево-судинної системи, можливістю збереження риккетсий в організмі реконвалесцента протягом багатьох років.
Етіологія. R. prowazekii (є у всіх країнах світу) R. canada (тільки в Північній Америці) - Гр-організми.
Епідеміологія. джерело - хвора людина, починаючи з останніх 2-3 днів інкубаційного періоду і до 7-8-го дня з моменту нормалізації температури тіла. Передається через вошей (частіше платтяних, рідше головних). Зараження людини відбувається шляхом втирання фекалій вошей в пошкодження шкіри (в розчухи).
Патогенез. через дрібні пошкодження шкіри (частіше розчухи) рикетсії проникають в кров і розмножуються внутрішньоклітинно в ендотелії судин, що призводить до набухання і десквамації ендотеліальних клітин; потрапили в потік крові клітини руйнуються, що вивільняються при цьому рикетсії вражають нові ендотеліальні клітини. Процес може захоплювати всю товщину судинної стінки з сегментарним або круговим некрозом стінки судини, приводячи до їх закупорці утворюється тромбом (висипнотифозні гранульоми - вузлики Попова). Зміни судин особливо виражені в ЦНС.
З поразкою судин пов'язані клініка з боку ЦНС, зміни шкіри (гіперемія, висип), слизових оболонок, тромбоемболічні ускладнення та ін.
Клініка. інкубаційний період - від 6 до 21 дня (частіше 12-14 днів), потім
А) початковий період - від перших ознак до появи висипки (4-5 днів)
Б) період розпалу - до падіння температури тіла до норми (триває 4-8 днів з моменту появи висипу)
Захворювання починається гостро з підвищення температури, яке супроводжується познабливанием, слабкістю, сильним головним болем, зниженням апетиту. Виразність цих ознак прогресивно наростає, головний біль посилюється і стає нестерпним. Виявляється своєрідне збудження хворих (безсоння, дратівливість, багатослівність відповідей, гіперестезія органів почуттів та ін.), При важких формах - порушення свідомості.
Об'єктивно. підвищення температури тіла до 39-40 ° С, максимального рівня температура досягає в перші 2-3 дні від початку хвороби. У класичних випадках (якщо хвороба не куповані призначенням АБ) на 4-й і 8-й день у багатьох хворих відзначаються «врізи» температурної кривої, коли протягом деякого часу температура тіла знижується до субфебрильного рівня.
При огляді вже з перших днів хвороби своєрідна гіперемія шкіри обличчя, шиї, верхніх відділів грудної клітки. Судини склер ін'єктовані ( «червоні очі на червоному обличчі»). Рано (з 3-го дня) з'являється характерний симптом - Плями Кіарі-Авцина - кон'юнктивальне висипання, її елементи діаметром до 1,5 мм з розпливчастими нечіткими межами, червоні, рожево-червоні або помаранчеві, кількість їх частіше 1-3. Розташовані вони на перехідних складках кон'юнктив, частіше нижньої повіки, на слизовій оболонці хряща верхньої повіки, кон'юнктивах склер. Для їх виявлення використовують адреналіновий Пробу Авцина. якщо в кон'юнктивальний мішок закапати 1-2 краплі 0,1% розчину адреналіну, гіперемія зникає і видно плями Кіарі-Авцина.
Енантема - на слизовій м'якого піднебіння і язичка, зазвичай у його заснування, а також на передніх дужках невеликі петехии (до 0,5 мм в діаметрі), число їх частіше 5-6. З'являється вона за 1-2 дня до появи шкірних висипань, зберігається до 7-9-го дня хвороби.
При вираженій інтоксикації може спостерігатися своєрідна забарвлення шкіри долонь і стоп, яка характеризується Помаранчевим відтінком (не слід плутати з желтушностью шкіри) і обумовлена порушенням каротинового обміну (каротинові ксантохромия).
Характерний висип з'являється частіше на 4-6-й день, при цьому хвороба переходить в період розпалу.
Висип петехиально-розеольозний. складається з розеол (дрібні червоні цятки діаметром 3-5 мм з розмитими межами, не підносяться над рівнем шкіри, зникають при тиску на шкіру або розтягуванні її) і петехій - невеликих крововиливів (діаметр близько 1 мм), не зникають при розтягуванні шкіри, бувають первинними (з'являються на тлі раніше незміненій шкіри) і вторинними (розташовуються на розеол). Переважання петехіальних елементів і поява на більшості розеол вторинних петехій свідчить про тяжкий перебіг хвороби. Висип характеризується великою кількістю, перші елементи можна помітити на бічних поверхнях тулуба, верхньої половині грудей, потім на спині, сідницях, менше висипу на стегнах і ще менше на гомілках, вкрай рідко - на обличчі, долонях і підошвах. Розеоли швидко і безслідно зникають з 8-9-го дня хвороби, а на місці петехії відзначається зміна забарвлення, спочатку вони синювато-фіолетові, потім жовтувато-зеленуваті, зникають більш повільно (протягом 3-5 днів).
У більшості хворих - Зміни ССС (тахікардія, зниження артеріального тиску, приглушення тонів серця, зміни ЕКГ). Поразка ендотелію обумовлює розвиток тромбофлебіту, іноді тромби утворюються і в артеріях, в періоді реконвалесценції виникає загроза ТЕЛА.
З 4-6 дня виявляється збільшення печінки, рідше - збільшення селезінки.
Зміни ЦНС. з перших днів хвороби поява сильного головного болю, своєрідного порушення хворих, що проявляється в багатослівності, безсонні, хворих дратує світло, звуки, дотик до шкіри (гіперестезія органів почуттів), можуть бути приступи буйства, спроби втекти з стаціонару, порушення свідомості, делириозное стан , марення, розвиток інфекційних психозів. У частини хворих з 7-8-го дня хвороби з'являються менінгеальні симптоми. При дослідженні цереброспінальної рідини відзначається невеликий плеоцитоз (не більше 100 лейкоцитів), помірне підвищення вмісту білка. З ураженням нервової системи пов'язана поява таких ознак, як гипомимия або амимия, згладжена носогубних складок, девіація мови, утруднення при висовиваніі його, дизартрія, порушення ковтання, ністагм. При важких формах висипного тифу виявляється Симптом Говорова-Годельє (на прохання показати язик, хворий висуває його з працею, штовхоподібними рухами і далі зубів або нижньої губи мова висунути не може). У частини хворих з'являється загальний тремор (тремтіння язика, губ, пальців рук). На висоті хвороби виявляються патологічні рефлекси, ознаки порушення орального автоматизму (рефлекс Марінеску-Радовичі, хоботковий і дістансоральний рефлекси).
При важкому і дуже важкому перебігу спостерігається висока лихоманка (до 41-42 ° С), різко виражені зміни ЦНС, тахікардія (до 140 уд / хв і більше), зниження артеріального тиску до 70 мм рт. ст. і нижче. Висип геморагічна, поряд з петехіями можуть з'являтися і більш великі крововиливи і виражені прояви тромбогеморрагического синдрому (носові кровотечі та ін.).
Ускладнення. тромбофлебіти, ендартеріїти, тромбоемболія легеневої артерії, крововилив в мозок, міокардит; психоз, полирадикулоневрит; вторинні бактеріальні інфекції.
Діагноз. клінічна картина, ОАК (помірний лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням, еозінопенія і лімфопенія, помірне підвищення ШОЕ), серологічні реакції (РСК з Риккетсіозних антигеном з рикетсій Провачека, діагностичним титром вважається 1: 160 і вище, а також наростання титру антитіл, реакція мікроаглютинації, гемаглютинації і ін. непряма імунофлуоресценція). У гостру фазу хвороби (і періоду реконвалесценції) антитіла пов'язані з IgM, що використовується для відмінності від антитіл в результаті раніше перенесеної хвороби. Антитіла починають виявлятися в сироватці крові з 4-7-го дня від початку хвороби, максимального титру досягають через 4-6 тижнів від початку захворювання, потім титри повільно знижуються. Після перенесеного висипного тифу рикетсії Провачека протягом багатьох років зберігаються в організмі реконвалесцента, що обумовлює тривале збереження антитіл. Може використовуватися пробна терапія антибіотиками тетрациклінової групи: якщо при призначенні тетрацикліну (в звичайних терапевтичних дозах) через 24-48 год не настає нормалізація температури тіла, то це дозволяє виключити висипний тиф (якщо лихоманка не пов'язана з яким-небудь ускладненням).
А) етіотропне. АБ тетрациклінової групи (тетрациклін всередину по 0,3-0,4 г 4 рази / добу протягом 4-5 днів), при непереносимості їх - левоміцетин (всередину по 05-075 г 4 рази / добу протягом 4 -5 днів). Якщо на тлі антибіотикотерапії приєднується ускладнення, обумовлене нашаруванням вторинної бактеріальної інфекції (наприклад, пневмонії), то з урахуванням етіології ускладнення додатково призначають відповідний хіміопрепарат.
Б) патогенетичне. сосудоукрепляющим вітаміни (С, РР), антикоагулянти (гепарин) для профілактики ТЕЛА протягом 3-5 днів.
Прогноз. сприятливий навіть при важкому перебігу хвороби.
Профілактика. боротьба зі вошивість, рання діагностика, ізоляція і госпіталізація хворих на висипний тиф, ретельна санітарна обробка хворих в приймальному покої стаціонару і дезінсекція одягу хворого. Специфічна профілактика - інактивована вакцина, що містить убиті рикетсії Провачека.
1.2 хвороба Брилля (клініка, діагностика, лікування)
Хвороба Брілле-Цинссера (хвороба Брилля, повторний висипний тиф) - рецидив епідемічного висипного тифу, що виявляється через багато років після первинного захворювання, характеризується легшим перебігом, але типовими для висипного тифу клінічними проявами.
Етіологія. рикетсії Провачека.
Епідеміологія: хвороба Брилля - рецидив, т. Е. Захворювання є наслідком активізації рикетсії, що зберігалися в організмі після перенесеного епідемічного висипного тифу. При наявності вошивості хворі хворобою Брілле-Цинссера можуть служити джерелом інфекції епідемічного висипного тифу.
Патогенез. перехід вторинно латентної форми риккетсиоза в маніфестну. У латентному стані рикетсії тривало зберігаються в клітинах л. у. печінки, легенів і не викликають клінічних проявів. Перехід латентної форми в маніфестних часто обумовлений ослабляють організм чинниками (інфекційними, переохолодженням, стресовими станами та ін). Після активізації рикетсій, виходу їх в кров патогенез такої ж, як і при епідемічному висипному тифі.
Клініка. інкубаційний період з часу первинного інфікування обчислюється нерідко десятиліттями, від моменту впливу чинника, провокуючого наступ рецидиву, проходить частіше 5-7 днів. Клінічно захворювання протікає як легка або середньотяжкий форми висипного тифу (див. Питання 1.1).
Ускладнення. поодинокі випадки тромбоемболії.
Діагноз. вказівка на перенесений в минулому висипний тиф, серологічні реакції (як і при висипний тиф).
Лікування. см. епідемічний висипний тиф.
Профілактика та заходи в очаге- Див. Висипний тиф