Про вивиху диска скронево-нижньощелепного суглоба
Скронево-нижньощелепний суглоб являє собою виключно важливу функціональну структуру, що сполучає нижню щелепу з основою черепа. Суглоби мають складну будову, оскільки покликані забезпечувати широку амплітуду рухів щелепи у всіх площинах і витримувати величезні жувальні навантаження. Кісткові структури суглоба включають в себе суглобову западину (скроневої кістки) і суглобовий головку (мищелковий відросток нижньої щелепи), які з'єднані складним комплексом зв'язок і м'язів, а між западиною і головкою розташовується суглобовий диск. Суглобовоїдиск пластичний, має форму увігнутої лінзи і рухається одночасно з суглобової головкою, компенсуючи відмінності форми кісткових поверхонь.
Мал. Положення суглобового диска СНЩС в нормі при закритому роті
Вивихом диска називають ситуацію, коли його положення не відповідає нормі, і оскільки диск є рухомий структурою, то мається на увазі його положення по відношенню до суглобової голівці нижньої щелепи, разом з якою він повинен рухатися. Вивихи суглобового диска різноманітні. Зокрема, вони можуть бути вправляється і невправляемих, тобто виникати на якомусь певному етапі відкривання рота і самостійно вправляти при інших положеннях щелепи, або ж диск може статично перебувати в ненормальному положенні. Також вивихи диска розрізняються по напрямку (передній, внутрішній, іноді задній) та інші характеристики.
Причиною вивиху диска може бути гостра травма, наприклад надмірне відкривання рота, але частіше за все це результат порушення роботи жувальних м'язів. Рухи диска забезпечує коротка і потужна м'яз (латеральний крилоподібний), яка скорочуючись, тягне диск вперед і всередину, тому диск повертають утримують його зв'язки. Коли робота цього м'яза порушується, то відповідно порушуються руху диска, наприклад, вона спазмується, і утримує диск в передньому положенні, і руху диска і суглобової головки втрачають синхронність, при закриванні рота суглобова головка повертається назад, а диск залишається попереду. Це приклад частого, але не єдиного варіанта вивиху.
Рис.1 Передній вивих суглобового диска СНЩС
Рис.2 Передній вивих суглобового диска СНЩС при закритому роті при відкритому роті
Виявляються вивихи суглобового диска наступними симптомами: клацання при відкриванні та / або закриванні рота, болі в області суглоба (наперед від козелка вуха), обмежене відкривання рота. Зовсім не обов'язково одночасно виявляються всі симптоми, найчастіше, спершу, з'являються клацання і епізодичні болі, згодом з'являється і прогресує обмеження відкривання рота.
Треба сказати, що в більшості випадків вивихи суглобового диска є оборотні зміни, і навіть можуть самостійно вирішуватися, але з ходом часу, якщо ці порушення не будуть усунуті, то зміни в суглобі стають незворотними. Руйнуються зв'язки утримують диск, сам диск деформується або руйнується, формуються спайки всередині суглоба, а кісткові поверхні втрачають хрящову вистилання, деформуються, втрачають гладкість поверхні, тобто ускладнюється розвитком остеоартрозу.
Про діагностику вивиху суглобового диска
Симптомами вивиху суглобового диска скронево-нижньощелепного суглоба є клацання в суглобі, біль і порушення відкривання рота. Наявність одного або декількох симптомів дозволяє запідозрити вивих, але щоб визначити суть процесів, що відбуваються в суглобі і встановити точний діагноз необхідно спеціальне дослідження. При діагностиці захворювань і пошкоджень скронево-нижньощелепного суглоба найважливішою діагностичної завданням, що стоїть перед лікарем, є оцінка стану суглобових зв'язок, диска, і це дуже непросте завдання. Суглоб здебільшого занурений в глибину тканин, і його зовнішній огляд і пальпація (обмацування) дають мало корисної інформації. Рентгенологічні дослідження теж малоінформативними, оскільки зв'язки і диск мають низьку щільність, і не видно на знімках. Тому до недавнього часу вся діагностика будувалася на непрямих ознаках.
Істотним прогресом стало впровадження магнітно-резонансної томографії (не плутати з комп'ютерною томографією!) І зараз вона є основним методом діагностики суглоба. Цей вид томографії дозволяє бачити тканини низької щільності, в тому числі зв'язки і диск, а також може виявити наявність надлишкової рідини в суглобі та ін.
Таким чином, початкова діагностика включає магнітно-резонансну томографію обох суглобів в 2-х положеннях (відкритий і закритий рот) і огляд лікаря. Лікар, при огляді, зіставляє дані томографії з клінічними проявами, виявляє фактор спровокував розвиток даного порушення і синтезує всі ці дані.
У більшості випадків цього достатньо для визначення діагнозу, але якщо у лікаря залишаються сумніви, то додатково може бути проведена динамічна магнітно-резонансна томографія, аксіографія або артроскопія суглоба
Про метод діагностичної артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба
Як вже було сказано, з впровадженням магнітно-резонансної томографії вперше відкрилася можливість побачити стан і положення диска і зв'язок. Це істотне досягнення, але можливості сучасних томографів ще далекі від ідеалу. Спрощено кажучи, якість знімка грубе і, відповідно, видно тільки грубі зміни.
Рис.1 Точки артроскопічний пункції скронево-нижньощелепного суглоба
Новим етапом розвитку артрології в цілому, і зокрема скронево-нижньощелепного суглоба, стало впровадження ендоскопії, яка відкрила можливість побачити, що відбувається всередині суглоба не завдаючи йому важкої хірургічної травми.
Процедура дослідження порожнини суглоба за допомогою ендоскопа отримала назву артроскопії, і сьогодні таке дослідження суглоба є найвірогіднішим методом діагностики внутрішніх порушень скронево-нижньощелепного суглоба, в тому числі і вивиху суглобового диска. Це єдиний метод, який дозволяє виявити на ранніх стадіях формування внутрішньосуглобових спайок, розривів і перфорацій суглобового диска.
Метод артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба має багаторічну історію. Розуміючи, наскільки цінною може бути інформація, отримана під час огляду суглоба і, в той же час, як важливо при цьому не пошкодити суглоб, хірурги взялися за розробку методу артроскопії, як тільки з'явилися перші ендоскопи малого діаметра. Перші дослідження датовані ще початком ХХ століття. За минулі роки зусиллями європейських, американських і японських учених методика, оптика і інструментарій для артроскопії були детально відпрацьовані, і протягом останніх двадцяти років артроскопія скронево-нижньощелепного суглоба увійшла в рутинну практику.
Сьогодні для ендоскопічного дослідження скронево-нижньощелепного суглоба досить одного проколу. Сучасні моделі ендоскопів, розроблених спеціально для скронево-нижньощелепного суглоба, є досконалими оптичними приладами, які дозволяють в чудовій якості оглянути всю порожнину суглоба і виявити найтонші структурні порушення. Сучасні артроскопії для скронево-нижньощелепного суглоба мають діаметр всього від 0,9 до 1,9 мм. Проведення артроскопії супроводжується мінімальною травмою і не залишає видимих наслідків.
Для проведення діагностичної артроскопії досить місцевого знеболювання в поєднанні з седацией (поверхневий медикаментозний сон).
З усього сказаного вище не слід, що артроскопія повинна застосовуватися як основне або єдиний засіб діагностики, і її не слід розглядати як метод конкурентний магнітно-резонансної томографії. Якщо клінічних і томографічних ознак досить для визначення діагнозу, і він не викликає сумнівів, то в артроскопії немає необхідності. З огляду на, що артроскопія все ж є інвазивним методом (хірургічним вторгненням в організм), то її застосування обгрунтовано тільки коли неінвазивні методи не дають достатнього обсягу інформації.
Артроскопія володіє ще однією перевагою, а саме діагностична маніпуляція може перейти в лікування, тобто більшість виявлених порушень може бути відразу усунуто.
Про лікування вивиху суглобового диска
Лікування вивиху суглобового диска в першу чергу має на увазі повернення диска в правильне положення, при цьому треба розуміти, що це положення не статично. У нормі диск рухається синхронно з суглобової головкою, і вправлення (репозиція) суглобового диска має відновити і положення, і синхронність цих рухів.
Як вже говорилося, становище суглобових елементів та, зокрема, суглобного диска визначається, в першу чергу, роботою жувальних м'язів. Порушення їх функції призводить до вивиху диска, а потім, при появі болю, м'язи рефлекторно спазмуються, тим самим обмежуючи руху в суглобі, і утримуючи диск. Тому дуже важливо зняти біль, розслабити м'язи і нормалізувати їх функцію.
Для вирішення цього завдання лікар може призначити ліки, розслаблюючі спазмовані м'язи, або виготовити міорелаксуючий Назубних капу (Сплінт).
Якщо це не застарілий вивих, то цих заходів може виявитися досить щоб диск повернувся в правильне положення. При застарілих вивихах диск може залишатися нерухомим, що пояснюється ефектом його залипання і / або утворення спайок. В такому випадку необхідно проведення, так званого, артролаважа, тобто промивання суглоба з введенням спеціальних лікарських засобів. Якщо має місце тільки «ефект залипання» диска, то його руху відновлюються безпосередньо в ході процедури. Також, при промиванні суглоба можуть расслоиться тонкі дрібні спайки, що також призведе до відновлення рухливості диска. Однак, якщо до цього часу вже утворилися щільні спайки, то артролаваж буде неефективний. В цьому випадку, необхідно хірургічне втручання, а саме Артроскопічне усунення спайок і (вправлення) репозиція диска.
Треба пам'ятати, що вивих суглобового диска завжди є наслідком порушення жувальної функції, і лікування вивиху принесе тільки тимчасовий ефект або зовсім залишиться безрезультатним, якщо залишити поза увагою саму причину. Всім пацієнтам необхідно провести поглиблене дослідження стану зубощелепної системи в цілому, і усунути виявлені порушення.
Коротко про метод артроскопического усунення внутрішньосуглобових порушень і вправляння (репозиції) суглобового диска
Метод артроскопічний діагностики та хірургії внутрішніх порушень скронево-нижньощелепного суглоба має багату історію, так як дослідження в цьому напрямі велися ще з початку XX століття, і до 80-х років, він досяг технічної досконалості, завдяки чому був узятий на озброєння практикуючими хірургами всього світу .
Метод малотравматичен. Проводиться два проколу через шкіру в порожнину суглоба. Через один прокол вводиться артроскоп (спеціальний ендоскоп для огляду суглоба), через другий прокол - необхідний для роботи в суглобі інструмент. Сучасні артроскопії та інструменти дуже мініатюрні, їх діаметр становить від 0,9 до 1,9мм, тому всі маніпуляції дуже делікатні, а точки проколів видно тільки в перші дні після операції.
Першим етапом оглядається порожнину суглоба, виявляються патологічні зміни в ньому, після цього під візуальним контролем усуваються виявлені порушення, а саме, розсікаються спайки, вивільняється суглобовоїдиск, коагулюється зона вираженої судинної інфільтрації і т.д.
При необхідності може бути надсечь сухожилля латерального крилоподібного м'яза, і за допомогою електро- або лазерної коагуляції обробляються зв'язки біламінарной зони. Це робиться для зменшення інтенсивності тяги м'яза і ущільнення зв'язок повертають диск в початкове положення.
У ряді випадків проводиться фіксація диска до суглобової голівці нижньої щелепи за допомогою спеціальних розсмоктуються гвинтів і пинов, або прошивання диска. Ідея цих маніпуляцій полягає в утриманні диска і попередженні його надлишкових зсувів, але, наявний світовий досвід з цього приводу неоднозначний. Завершується операція рясними промиваннями суглоба і введенням спеціальних препаратів, що поліпшують ковзання суглобових елементів, що прискорюють ріст і відновлення хрящової тканини.
Незважаючи на те, що артроскопические операції на скронево-нижньощелепного суглоба дуже мініатюрні і малотравма тично, вони вимагають проведення наркозу, оскільки це єдиний гарантований спосіб домогтися повного розслаблення жувальної мускулатури, без чого проведення операції неможливо. У зв'язку з необхідність наркозу, виникає необхідність госпіталізації пацієнта. В цілому досить умов денного стаціонару, або, як максимум, госпіталізація на одну добу.
В цілому артроскопические операції на скронево-нижньощелепного суглоба дуже ефективні. Практично відразу після операції пацієнти відзначають наявність поліпшень, які проявляються у вільному відкриванні рота і повне зникнення болю. Післяопераційна реакція тканин дозволяється на 3-5 добу.
Важливо відзначити дві обставини. Перше, артроскопічна операція завжди є складовою комплексного лікування, оскільки, як уже неодноразово говорилося, порушення в суглобі вторинні, і без лікування причини носять лише тимчасовий ефект.
Мал. Разволокнение диска і точкова перфорація
Друге, можливості артроскопії не безмежні. Зокрема, Артроскопічна неможливо відновити диск при його розривах і перфораціях, а також домогтися рухливості диска, якщо має місце застарілий вивих з формуванням грубих фіброзних змін тканин. У таких випадках артроскопічна операція може мати лише частковий позитивний ефект.