Вивихи ключиці діляться на вивихи акроміального кінця ключиці і стернального.
Вивихи акроміального кінця ключиці частота:
Вивихи акроміального кінця ключиці складають від 8 до 17,2% серед усіх вивихів і посідають третє місце, поступаючись вивихів плеча та передпліччя. Співвідношення травмованих чоловіків і жінок 5: 1.
Класифікація вивихів акроміального кінця ключиці:
Вивихи акроміального кінця ключиці класифікуються залежно від ступеня пошкодження капсульно-зв'язкового апарату. Розрізняють повні та неповні вивихи акроміального кінця ключиці: при неповних вивихах розривається тільки акромиально-ключично зв'язка, а клювовидно-ключично зв'язка залишається ціла, тоді як при повних вивихах розриваються обидві зв'язки і капсула акромиально-ключичного суглоба.
За часом, який пройшов з моменту отримання травми, ушкодження діляться на свіжі (з моменту травми пройшло не більше 3 діб), несвіжі (від 3 діб до 3 тижнів), застарілі (більше 3 тижнів).
Механізм травми при вивиху акроміального кінця ключиці:
Причиною вивиху акроміального кінця ключиці в більшості випадків є падіння на наведене плече або в результаті дії прямої сили, спрямованої на надпліччя зверху вниз (удар, падіння на плече значного вантажу). У цей момент плечовий суглоб разом з акроміальним відростком опускається вниз до упору ключиці в перше ребро. Якщо дія травмуючої сили не припиняється, перше ребро перешкоджає подальшому зміщення ключиці, розриваються акромиально-ключично і клювовидно-ключично зв'язки і відбувається вивих акроміального кінця ключиці. У свою чергу при відсутності пошкодження клювовидно-ключичній зв'язки розвивається тільки підвивих ключиці.
Клінічна картина при вивиху акроміального кінця ключиці:
Ведучий симптом вивиху - біль в області акромиально-ключичного суглоба. Потерпілий зазвичай притискає руку до тулуба. Пальпувати ключицю краще в її середньої третини - в такому випадку можна бути впевненим, що якщо у акроміального кінця з'являється біль, то вона не викликана натисканням на забиті м'які тканини. При повних вивихах під час огляду області пошкодженого надпліччя звертає на себе увагу ступенеобразное випинання ключиці, різка болючість.
Відзначається симптом «клавіші»: під час натискання на акроміальний кінець ключиці вона опускається, при припиненні зовнішнього впливу - піднімається знову.
Для підтвердження та уточнення діагнозу необхідна рентгенографія плечового суглоба. Її проводять в прямій і аксіальній проекції. Більш інформативні рентгенограми, виконані за методикою Zanca або рентгенограми функціональні. Функціональні рентгенограми виконують в положенні стоячи після того, як до обох рук фіксують вантаж по 3-5 кг. Знімають обидва надпліччя, бажано на одній рентгенівській плівці.
Про наявність підвивиху або вивиху свідчить зміщення нижнього контуру ключиці в області зчленування вгору по відношенню до відповідного контуру акромиального відростка.
При зміщенні до половини товщини ключиці можна думати про підвивихи, при більшому зсуві - про вивиху. Для більш достовірної оцінки вивиху необхідно в порівняльному аспекті оцінити відстань від клювовидного відростка до ключиці (тобто довжину ключично-клювовидною зв'язки). Збільшення цього відстані в порівнянні зі здоровою стороною на 5 мм і більше свідчить про розрив ключично-клювовидною зв'язки, а значить про повному вивиху ключиці (повний розрив зчленування).
Лікування вивиху акроміального кінця ключиці:
Консервативне лікування. Якщо між суглобовими поверхнями акромиального відростка і ключиці не були м'які тканини, обривки зв'язкового апарату і окістя вправити вивих легко. Для цього плече піднімають, відводять назад і одночасно натискають пальцями на зовнішній кінець ключиці. Однак утримати ключицю під виправлення положенні до зрощення зв'язкового апарату акромиально-ключичного зчленування важко. При консервативному лікуванні з цією метою накладають шини і пов'язки на 4-6 тижнів, що передбачають тривалий тиск на акроміальний кінець ключиці.
Цей тиск повинен бути достатнім для вправляння, але не настільки сильним, щоб викликати пролежень. До таких пов 'відносяться: Торакобрахиальную пов'язка Шімбарецкого з компресують гвинтом, пов'язка Погорєльського, шина ЦІТО.
Якщо після зняття пов'язки кінець ключиці залишився у виправлення положенні, функція суглоба відновлюється повністю. Після закінчення терміну пов'язку знімають, а протягом тижня кінцівку фіксують клиноподібної подушкою. Після цього проводиться реабілітаційне лікування: лікувальна фізкультура, а також фізіотерапевтичне лікування.
Оперативне лікування. Відомо більше 60 варіантів операцій, спрямованих на відновлення функції акромиально-ключичного суглоба.
Фіксація акромиально-ключичного суглоба спицями.
Переваги цієї операції полягають в тому, що вона малотравматичні, може бути виконана без розрізу під рентгенологічним контролем. Якщо фіксація виявиться спроможною, то через 4-6 тижнів, коли пошкоджені зв'язки зростуться, спиці видаляють. Однак такий запис не завжди стабільна. Частота невдач при такій операції варіює в 10-70% випадків.
Для більш міцної фіксації ключицю можна фіксувати гвинтом до клювовидному відростка лопатки.
Така фіксація дуже надійна, але вона значно обмежує рухливість ключиці з подальшими функціональними обмеженнями.
Для збереження нормальної рухливості ключиці використовують фіксацію двома короткими металевими пластинами і дуже міцною ниткою - методика MINAR.
Ще один варіант операцій - синтез крючкообразной пластиною.
Така фіксація дуже надійна.
Ускладнення оперативного лікування:
- неспроможна фіксація,
- перелом металоконструкцій,
- міграція фіксатора,
- інфекційні ускладнення,
- хворобливий рубець,
- артроз акромиально-ключичного зчленування,
- гетеротопічна осифікація.
Вивихи грудинного кінця ключиці:
Вивихи грудинного кінця ключиці - досить рідкісна травма, викликана або ударом збоку по плечу або падінням на відведену кзади руку, або сильним ударом спереду по ключиці.
Стернальную кінець ключиці може зміститися вперед і вниз - предгрудінний вивих, вгору - надгрудінний вивих, вкінці - загрудинний вивих. Найчастіше зустрічається предгрудінний вивих, значно еже інших - загрудинний. Вивихи грудинного кінця бувають неповні і повні. При неповних вивихах відбувається розрив тільки грудино-ключично зв'язок. При повних вивихах крім цього розривається реберно-ключично зв'язка.
Передній вивих грудинного кінця. При огляді потерпілого звертає на себе увагу деформація, набряклість, синець на місці грудинного кінця ураженої ключиці.
Рентгенологічно такий вивих підтвердити досить складно, тому з метою діагностики в ряді випадків використовують КТ.
Зазвичай симптоми вивиху швидко проходять самостійно, а рухливість плечового суглоба не страждає. Закрите вправлення грудинного кінця ключиці в свіжих випадках, як правило, успішно, проте ключицю складно утримати в потрібному положенні. Існуючі операції супроводжуються досить високим ризиком ускладнень.
Задній вивих грудинного кінця ключиці зустрічається набагато рідше переднього, але несравненноопаснее, оскільки може супроводжуватися травмами трахеї, стравоходу і магістральних судин. Набір симптомів коливається від легкого до помірного болю в області грудинного кінця ключиці до захриплості, утруднення дихання і ковтання і підшкірної емфіземи (при розриві трахеї).
Раннє закрите вправлення заднього вивиху грудинного кінця ключиці зазвичай дає стійкий результат.
Операції, спрямовані на утримання вивихнутого грудинного кінця ключиці у вправленому стані, спрямовані на відновлення зв'язок шляхом їх пластичного заміщення або зшивання капсули і фіксації суглоба за допомогою металоконструкцій.
Будь-яке оперативне втручання це ризик ускладнень. Слід підходить до оперативного лікування з точки співвідношення користі і ризику.