Поширення. Серед госпіталізованих хворих ВЛІ зустрічаються за кордоном від 3% до 21,4% (в середньому у 8,4%), в від-діленнях інтенсивної терапії цей показник зростає до 20 -45%. У нашій країні за даними офіційної реєстрації ежегод-но виявляється 50 000 - 60 000 випадків ВЛІ, в той же час по рас-парних даними їх кількість повинна бути близько 2,5 млн. Випадків, тобто 7% серед госпіталізованих хворих. За даними ВООЗ в структурі ВЛІ провідне місце займають інфекції сечовивідної системи (30-40%), потім інфекції дихальних шляхів (15-20%) і інфекції в області хірургічного втручання (15-17%).
Ступінь небезпеки. Порушення санітарно-гігієнічного та протидії епідемічного режиму в лікувальних установах (ЛПУ), які частіше проявляється в НС, призводять до зростання захворюваності ВЛІ. Нашаровуючись на травму, опік, радиактивное або хімічне ураження, інфекційне захворювання та ін. ВЛІ обтяжують тече-ня основного захворювання, збільшують час лікування хворого і можуть призводити до летальних наслідків.
Етіологія. перелік збудників ВЛІ включає предста-ставники різних таксономічних груп, що відносяться до бактери-ям, вірусам, грибів, найпростіших.
1. Бактерії представлені як аеробними так і анаеробних-ми видами. Анаеробна інфекція, як правило, розвивається за рахунок активізації ендогенної флори макроорганізму при операціях і травмах кишечника, у онкологічних хворих. Зустрічається і екзо- генну потрапляння збудників особливо під час травм і поранень, при проведенні медичних маніпуляцій. Аеробні бактерії, що викликають ВЛІ належать, в основному, до умовно-патогенних мікроорганізмів і можуть також бути представниками нор-
мальной мікрофлори організму людини. До них відносяться стаф-лококкі (золотистий, епідермальний, сапрофітіческій і ін.), Ен-терококкі, стрептококи, грамнегативні бактерії сімейства ентеробактерій (кишкова паличка, клебсієла, протей, серрацій, цитробактер і ін.), Псевдомонади, неферментуючі грамнегативнібактерії і т.д. ВЛІ, як правило, викликаються всередині-госпітальними штамами (ВГШ) грампозитивних і грамотрі-цательних бактерій, які придбали ряд ознак, відрізняю-щих їх від ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ штамів. ВГШ адаптувалися до суще-ствованию в стаціонарах, у них більш висока стійкість по від-носіння до несприятливих факторів зовнішнього середовища - висуши-ванию, дії УФ-променів, дезінфікуючих препаратів (при занижених концентраціях дезінфектантів ВГШ можуть не тільки зберігатися, але і розмножуватися в них). Множинна лікарських-ва стійкість до антибіотиків і хіміопрепаратів за рахунок готівкового о-чия R-плазміди, яка може передаватися від однієї бактеріаль-ний клітини до іншої. ВГШ здатні долати бар'єри неспе-цифические резистентності організму. У них спостерігається виключним видом-ве пластичність метаболізму (можуть зберігатися і размно-тулитися на об'єктах навколишнього середовища, в розчинах лікарських препаратів). Для ВГШ характерна атропность до тканин (воспали-вальний процес виникає в будь-якій тканині вистилає орган або в місці попадання або при гематогенному поширенні). Етіо-логічними агентами ВЛІ можуть бути і патогенні бактерії (ши-Гелла, коринебактерії, сальмонели та ін.)
2. Віруси - викликають як спорадичні захворювання, так і
спалаху. В стаціонарах реєструються вірусні гепатити А, В,
З, грип та інші ГРВІ, ентеровірусні інфекції, ротавірусна
інфекція, цитомегалії, герпес, краснуха, кір і ряд інших.
3. Гриби - в даний час зросла роль грибів в етіо-
логії ВЛІ. Основне значення відіграють гриби роду Candida, регист-
ріруются також ВЛІ викликані аспергиллами, кріптококкамі,
кокцідіоідамі і ін.
4. Паразитарні мікро і макроорганізми, найпростіші -
криптоспоридии, плазмодії, коростяний кліщ, головний, платтяна
і лобкова воша.
Джерело інфекції: хворі з різними формами про-явища інфекційного процесу від безсимптомного носійства і легких стертих форм, до важких клінічних форм, як серед пацієнтів, які надійшли або знаходяться в стаціонарі, так і сре-
ді медичного персоналу. Особливо велика роль медичних працівників у стаціонарах закритого типу з обмеженим відвідуючи-ням хворих (пологові будинки). Найбільш значимі як джерело інфекції особи з мляво протікає патологією урогенітального тракту (пієлонефрит, цистит), кишечника (коліти, ентероколіти). Нерівномірний дозрівання патологічних фокусів створює працю-ності у виявленні джерела інфекції. Необхідно багаторазове бактеріологічне обстеження з інтервалом в 5-7 днів. Чимало-важливу роль відіграють особи з запальними ураженнями шкіри та підшкірної клітковини, особи з хронічною патологією ЛОР-органів (тонзиліти, бронхіти, ларингіти, риніти та ін.)
Механізм, шляхи і чинники передачі: поширення ВЛІ відбувається як природними, так і штучним механізмами передачі.
До природним механізмам при ВЛІ відносяться фекально-оральний, аспіраційний, контактний, рідше - трансмісивний.
1. Фекально-орального механізму відповідають алімен-
тарний (харчової) і водний шляху передачі. Водний шлях реалізует-
ся вкрай рідко, тільки в тих ситуаціях, коли має місце терри-
торіальное неблагополуччя за якістю води (аварійні ситуації
на водопровідних та каналізаційних мережах). Харчовий шлях може
бути пов'язаний з харчоблоком ЛПУ - класичні харчові спалахи
що виникають під час вступу недоброякісних продуктів
харчування або в результаті вторинного інфікування (порушення
технологічних процесів). Передача аліментарний шляхом може
відбуватися і через рідкі лікарські форми вживаються
per os (фізіологічний розчин, розчин глюкози, відвари трав і
інші препарати).
2. Аспіраційний механізм передачі з повітряно
краплинним і повітряно-пиловим шляхом передачі реалізується при
інфекціях вірусної та бактеріальної природи, распространяю-
щихся через повітря (грип, ГРВІ, ветрянная віспа, дифтерія, рота-
вірусна інфекція, легіонельоз і ін.). Цьому сприяють дефек-
ти системи вентиляції і кондиціонування повітря. інфікує
ний повітря з допомогу так званих "неорганізованих" по-
струмів може переміщатися по всій будівлі з попаданням навіть в
"Стерильні" зони (операційні). Захворювання можуть бути связа-
ни з вдиханням інфікованого водного або пилового аерозолю
при використанні апаратів штучного дихання, наркозно
апаратури, зволожувачів кисню (кисневі контури), при фізіотерапевтичних процедурах (інгаляції).
3. Контактний механізм передачі з контактно-побутовим пу-тем відігравати провідну роль в поширенні ВЛІ, що викликаються гра-мотріцательнимі бактеріями. Грам микроорганиз-ми у змозі інтенсивного розмноження і нагромадження-ня у вологих умовах (щітки для миття рук, розчини дезин-фектантов при заниженій концентрації активної речовини, вологі рушники для рук, ганчір'я тощо). Факторами перадачі є руки медичного персоналу, медичний инструмен-тарій і апаратура, перев'язувальний матеріал, білизна, предмети догляду за хворими та ін.
Артіфіціальной (штучний) механізм передачі реа-лизуется при;
- інвазивних діагностичних процедурах (забір крові, ен-
доскопіческіе дослідження, пункції, зондування, біопсії)
- інвазивних лікувальних процедурах (ін'єкції, трансфузии,
оперативні втручання, інтубація, катетеризація, трансплан-
тація тканин і органів, голковколювання)
- неінвазивних лікувальних процедурах (інгаляції, бальнео-
логічні процедури, фізіотерапевтичні процедури)
- неінвазивних діагностичних процедурах (мануальное
обстеження, стоматологічне обстеження).
Характеристика епідемічного процесу: вираженою се-зонності при ВЛІ немає, захворювання і спалахи виникають на про-тяженіі всього року і пов'язані з порушеннями санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму.
Епідеміологічне обстеження осередку: проводиться з це-ллю встановлення місця інфікування хворого (занос, зараження в ЛПУ, відсутність зв'язку з ЛПУ); джерела інфекції, шляхів та фак-торів передачі, меж вогнища, контактних.
Клініка: інкубаційний період і клінічні прояви будуть залежати від етіології ВЛІ, місця локалізації запальних-ного процесу, наявності одного або декількох патологічних фо-шматків, імунного статусу і віку хворого, супутніх за-болевания.
Лабораторна діагностика: застосовуються бактеріологіч-ські, вірусологічні, паразитологічні, серологічні і мо-лекулярно-біологічні методи діагностики. Розшифровка етіо-логічної структури ВЛІ має важливе значення для вибору ра-
нальних методів лікування, оцінки епідеміологічної ситуа-ції в стаціонарі і організації цілеспрямованих заходів. Для встановлення етіологічного агента проводиться:
- дослідження патологічного матеріалу з кількісних
вим визначенням мікроорганізмів;
- ідентифікація та внутрішньовидової типування;
- визначення спектру чутливості до антибіотиків,
хіміопрепаратів;
- визначення специфічних антитіл в динаміці в сиво-
Ротко крові
Оскільки більшість збудників ВЛІ відносяться до ус-ловний-патогенних мікроорганізмів і часто є представите-лями нормальної мікрофлори організму людини для Підтвердженням-ня їх ролі як етіологічного агента необхідно поєднання низки ознак:
- виділення даного мікроорганізму з патологічного
фокуса в монокультурі або його домінування в асоціації
- масивність виділення (кількісні методи)
- виявлення даного мікроорганізму при повторних ви-
слідування
- наявність специфічних імунологічних зрушень в ор-
ганизме хворого.
Заходи боротьби і профілактики включають:
Організаційні заходи: раціональна організація лікувального процесу (скорочення термінів перебування хворого в стаціонарі, призначення інвазивних процедур строго за показаннями-ям); введення посади госпітального епідеміолога в ЛПУ, ос-новних функцією якого є проведення епідеміологіче-ського нагляду за ВЛІ; створення комісії з профілактики ВЛІ в яку входять крім лікаря епідеміолога заступник головного лікаря з лікувальної частини, головна (старша) медична сестра, лікар бактеріолог або хіміотерапевт і ряд інших фахівців.
Паспортизація ЛПУ дозволяє виявити недоліки матері-ально-технічної бази.
Важливу роль в профілактиці грають архітектурно-планувальні рішення будівель. Розміщення відділень по поверхах, на одному поверсі, роз'єднання "чистих" і "брудних" щодо інфекцій відділень.
У комплексі заходів щодо нейтралізації джерел інфекції необхідно передбачити раннє виявлення інфекційної патолого-гии у хворих при надходженні до стаціонару (ретельний огляд в приймальному відділенні на предмет виявлення інфекційного заболе-вання) і під час перебування у відділенні (своєчасне переведення або ізоляція осіб з початковими проявами інфекції). Виявити хворих серед медичного персоналу як з гострими, так і хро-технічними запальними процесами дозволяє діспансеріза-ція співробітників. Подальше лікування вогнищ інфекції запобігання-брехати зараження пацієнтів.
Для розриву шляхів і факторів контактно-побутовий передачі необхідно дотримуватися санітарно-гігієнічний режим, включаю-щий дезінфекційний режим, дотримання правил особистої гигие-ни, ретельну обробку рук медичного персоналу, вико-вання одноразового інструментарію, білизни та ін. Організація цін-тральних стерилізаційних відділень (ЦСО) дозволяє забезпе-чити ЛПУ стерильним інструментарієм, білизною, перев'язувальних ма-ріалів.
Для переривання повітряно-крапельної (повітряно-пиловий) передачі необхідно контролювати роботу вентиляційної сис-теми, кондиціонерів, зволожувачів. Використання ламінарних установок забезпечує подачу стерильного повітря; загальну мік-робном забрудненість повітря вдається знизити при використанні переносних рециркуляційних очисників повітря.
Контроль за дотриманням санітарно-гігієнічного режи-ма на харчоблоці дозволяє попередити харчові спалахи в ЛПУ. Сучасні аптечні лінії, централізоване постачання стерильних лікарських розчинів попереджає передачу ін-фекции харчовим шляхом (через рідкі лікарські форми).
Для попередження професійних випадків зараження медичного персоналу проводять вакцинацію проти інфекцій, занос і поширення яких найбільш часто зустрічається в раз-них типах стаціонарів (гепатити В, А, дифтерія, кір, краснуха та ін.). Обстеження медичних працівників на ряд інфекцій пре-дусмотрено нормативними документами (ВІЛ-інфекція, ІПСШ, гепатити В Сі ін.). У зв'язку з несприятливою епідемічною сі-туації і високою ймовірністю занесення в стаціонар потрібно обсле-довать медичний персонал на туберкульоз за допомогою реакції Манту.
Серйозну увагу слід приділяти професійній підготовці співробітників ЛПУ з питань епідеміології та профі-лактики ВЛІ.
Дотримання заходів особистої безпеки при контакті з кро-в'ю і виділеннями хворих, при роботі з колючо-ріжучими ін-струмент, використання рукавичок, масок, пластикових екранів і інших засобів індивідуального захисту для запобігання по-падання заразного матеріалу на шкіру і слизові оболонки меди- цинских працівників дозволяє попередити професійні випадки зараження.
Оскільки більшість ВЛІ викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами, при яких основну роль гра-ет імунний статус людини особам які належать до груп ризику доцільно призначати препарати підвищують стан неспе-цифические захисних сил організму.