Різноманіття клінічних форм ангіодісплазіі вимагає різних підходів і вибору лікувальної тактики в кожному конкретному випадку. Основна мета хірургічного лікування - видалення а-в свищів і уражених тканин зі збереженням основних кровоносних судин і інших важливих анатомічних структур. A.M. Raso і S. Abeatici (1983 р) виділили такі групи операцій:
До радикальних операцій можуть бути віднесені ампутації, висічення змінених тканин, перев'язка а-в свищів, поєднання різних видів емболізації артерій з видаленням уражених тканин. Радикальні операції можливі при локальних ураженнях, в тих випадках, коли чітко видно і можуть бути резецированной області змінених тканин, і в випадках одиничних ABC між магістральними судинами (J. Van der Stricht, 1989 г.).
При поширених і дифузних ABA застосовуються гемодинамічні операції, спрямовані на зниження кровотоку через короткий а-в коло, полегшення периферичної ішемії і венозного стазу і попередження серцевої декомпенсації. Для цих цілей Е. Malan в 1961 році запропонував операцію - перев'язку всіх приносять до області а-в свищів гілок, яка в подальшому отримала назву скелетизації. У 1976 р L. Vollmar скелетизації магістральних артерій доповнив скелетизації супроводжуючих магістральних вен. Скелетизації магістральної артерії ізольовано або в поєднанні з різними методами емболізації або іншими додатковими операціями на сьогодні є одним з основних хірургічних втручань при ABA.
Радикальність лікування ангіодісплазіі може бути досягнута при застосуванні хірургічного або комбінованого методу. Комбінований метод включає в себе різні види емболізації артерій і хірургічні втручання.
Рятувальна операція на тлі гемодилюции і створеної штучної медикаментозної гіпотонії зменшує справжню крововтрату. Доцільно передбачити під час операції забір і повернення аутокрови.
У хворих великим дифузним кавернозним ангиоматозе для зменшення васкуляризації ангіоматозних тканини і зниження крововтрати необхідно використовувати попередню ендовазальной окклюзию (В.Н. Дан, 1989 г.). Ендоваскулярна оклюзія артерій, що живлять вогнище дисплазії, стала великим кроком в удосконаленні методів лікування ангіодисплазій. Першу ендоваскулярну окклюзию при посттравматичному а-в свище провів В. Brooks (1930 г.). Про успішне застосування ендоваскулярної оклюзії при ангіодісплазіі тазової локалізації нижніх кінцівок вперше повідомили С. Olcot і співавт. (1976 г.), М.Н. Анічков і В.А. Таранович (1977 р). Надалі з'явилися роботи, які свідчать про адекватну оклюзії артерій при різних формах і локалізаціях ангіодисплазій. Мета емболізації - облітеріровать (викликати ішемічний інфаркт) зону ангіодисплазій, без рефлюкса емболізірующего речовини в венозний русло і без порушення кровообігу в нормальних тканинах. Існує кілька способів емболізації: рентгеноендоваскулярна оклюзія (РЕО), інтраопераційна (ІЗЕ), пункційна і трансвенозная емболізації. При наявності а-в фістул існує так званий криничний ефект, який обумовлює переважне рух емболів з потоком крові до місця ураження. Адекватність і безпеку емболізації залежать від оптимального вибору катетерів, провідників і емболізірующіх речовин.
Методика емболізації залежить від форми ангіодисплазій і термінів її проведення. У передопераційному періоді або як самостійний метод виконується РЕО шляхом пункції і катетеризації зацікавленої артерії по Сельдингеру. Катетер підводиться максимально до зони ангіодисплазій і через нього вводяться емболи, якщо мова йде про каліброваних емболах, самих менших розмірів (циліндри гідрогелю діаметром від 0,5 мм, довжиною 10 мм), потім - більші, відповідно діаметру судин (циліндри діаметром 1 2 мм і довжиною 10-15 мм). Завершується РЕО закупоркою живильної артерії сферичним емболом відповідного діаметру. Емболи вводяться під постійним рентгенологічним контролем. Кількість вводяться емболів або емболізірующего речовини залежить від розмірів зони ангіодісплазіі. Повторні РЕО проводяться з інтервалом в 10-15 днів. При інтраопераційної емболізації методика введення емболізірующіх речовин така ж, і завершується емболізація перев'язкою проксимального відділу артерії. Контролем ефективності РЕО і ІЗЕ при введенні каліброваних емболів служить відсутність або ослаблення ретроградного кровотоку з артерії. Щоб уникнути ішемічних ускладнень, не рекомендується емболізірованного більше трьох артерій за одну процедуру.
Показання до РЕО:
1. Обмежені або дифузні мікрофістулезние форми в системі внутрішньої клубової артерії.
2. Артеріовенозні ангіодісплазіі, що живляться з системи внутрішньої клубової і глибокої артерії стегна.
3. Необхідність суперселективної катетеризації гілок артерій гомілки і артерій стопи при дистальних формах ураження кінцівки. Для емболізації а-в свищів стопи доцільно використовувати 96% -ний спирт.
4. Наявність рецидивів після проведеної раніше РЕО.
5. При ураженні ABA нижньої третини стегна і колінного суглоба показана РЕО низхідній гілки поверхневої стегнової артерії.
6. У всіх випадках, коли РЕО є єдиним способом лікування і може розцінюватися як паліативна операція при неможливості видалення великої ангіодісплазіі.
Інтраопераційна емболізація показана в наступних випадках:
1. Наявність а-в макрофістул в різних басейнах артерій.
2. Артеріовенозні макрофістули в басейнах артерій дистальних відділів кінцівок.
3. Рецидиви захворювання після раніше виробленої перев'язки артерій.
4. ангіодісплазіі в басейні зовнішньої сонної артерії.
При дифузних ангіодісплазіі емболізація проводиться в кілька етапів з інтервалами в 10-15 днів. Видалення ангіоматозних тканин після ендоваскулярної оклюзії доцільно виконувати в перші 10 днів.
Ендоваскулярна оклюзія при венозній кавернозном ангиоматозе мало ефективна, тому застосовується вона як паліативна міра при локалізації ангіодісплазіі в області голови, шиї і при тазової локалізації.
Скелетизації магістральних артерій показана при мікрофістулезной формі I етапом, а при макрофістулезной формі - з метою перев'язки прямих а-в соустий. Бічні гілки достатнього діаметру при макрофістулезной формі емболізіруются интраоперационно. Вид оперативного втручання і його обсяг при венозної формі дисплазії залежать від характеру і поширеності диспластического процесу.
При венозній кавернозном ангиоматозе хороший лікувальний ефект досягається радикальним видаленням ангіоматозних тканин в один або кілька етапів залежно від поширеності ураження. Флебектазіі межмишечних вен доцільно видаляти, іноді разом з ураженими навколишніми тканинами. Ектазій глибоких вен усуваються хірургічним шляхом в тому випадку, якщо це сприяє поліпшенню венозного відтоку. Шунтування або протезування глибоких вен мало ефективно, так як венозні шунти часто тромбируются. Більш раціонально в таких випадках консервативне лікування, яке передбачає перш за все еластичну компресію кінцівки. Корекція венозного відтоку при ураженні поверхневих вен полягає в їх видаленні і при необхідності в перев'язці вен.
Найбільш складною патологією по клініці і в плані лікування є синдром Кліппеля-Треноне. Корекція венозного відтоку при цій хворобі полягає в усуненні перешкод відтоку по глибоких венах, в перев'язці вен по Линтону або Кокетт при розвитку хронічної венозної недостатності і дермопластіке трофічних виразок за показаннями. Підшкірні вени при аплазії або гіпоплазії глибоких вен видаляються тільки в разі їх тромбозу. Консервативне лікування будь-венозної дисплазії кінцівки проводиться за тією ж схемою, що і лікування хронічної венозної недостатності, що розвилася внаслідок варикозної або посттромботической хвороби.
При лімфатичної формі ангіодисплазій, яка, за даними В.Н. Дан (1989 г.), зустрічається найбільш рідко (2,9% серед усіх ангіодисплазій), основним методом лікування є хірургічний, який передбачає одномоментне (при локальному лімфангіоматозе) або поетапне (при дифузному лімфангіоматозе) висічення уражених тканин з пластикою місцевими тканинами або аутодермопластики по показаннями. При лімфангіоматозе тазової або за-брюшинной клітковини радикальне висічення важко. У таких випадках слід проводити прошивання і електрокоагуляцію. У ряді випадків доцільно робити склеротерапію 70 або 96% -ним спиртом або іншими склерозирующими препаратами (тромбовар, етоксісклерола, фібро-Вейн).
При артеріальних дисплазиях показанням до хірургічного лікування є ішемічні розлади. Для відновлення артеріального кровотоку виробляються реконструктивні операції, характер яких визначається конкретною ситуацією. При аневризматичних розширеннях артерій здійснюється висічення аневризми з відновленням прохідності артерії протезуванням або накладенням анастомозу «кінець в кінець» при достатній її довжині.
На закінчення слід сказати, що правильний діагноз ангіодисплазій може бути поставлений на підставі комплексного обстеження. Лікування та його успіх залежать від форми, локалізації та поширеності процесу. Найбільш ефективними способами лікування артериовенозной дисплазії є ендоваскулярна оклюзія і її поєднання з хірургічними методами і виконання їх на ранніх стадіях захворювання до моменту розвитку незворотних змін в тканинах. При венозної і лімфатичної формах радикальність втручання визначається в кожному конкретному випадку. Хворі з ангіодісплазіямі повинні перебувати під постійним диспансерним наглядом.
Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна