Окулісти гідно оцінили роль і значення ультразвуку, так само, як і комп'ютерної томографії в діагностиці багатьох захворювань очей, особливо при порушенні прозорості оптичних середовищ.
Метод був швидко узятий на озброєння і в даний час ехографіческіе дослідження стали невід'ємною частиною діагностичних заходів в усіх лікувальних установах, які мають відповідною апаратурою.
Як відомо, в залежності від способу перетворення ехосигнала і характеру уявлення одержуваної інформації ультразвукові діагностичні системи діляться на три основні групи: системи А- типу (системи одновимірного зображення), системи В-типу (системи двомірного зображення) і системи М-типу (системи, використовують у своїй основі ефект Доплера).
В офтальмології застосовуються всі ці системи. Ми будемо розглядати діагностику, засновану на застосуванні апаратури В-типу. Дана діагностика називається ультразвуковою діагностикою (УЗД) або ультразвуковим дослідженням (УЗД).
В офтальмології можна використовувати і звичайні (загального призначення) стаціонарні або переносні ультразвукові апарати. Необхідною умовою для цього є наявність високоразрешающіх датчиків (частота повинна бути не менше 5 МГц).
Як правило, ці датчики досить великих розмірів, що не дозволяє накладати їх безпосередньо на очну ямку. Для того щоб нівелювати нерівності очниці, а також виключити німу зону датчика, з гумовою хірургічної рукавички або целофанового пакета можна виготовити якусь «рідинну прокладку». Якщо апарат комплектується датчиком для дослідження щитовидної залози, то ніяких труднощів для обстеження очей взагалі не виникає, так як цей датчик вже містить спеціальну рідинну насадку.
Дослідження виконується в такий спосіб. Пацієнт лежить на спині. Для додання голові горизонтального положення під потилицю у вигляді валика підкладається подушка. На зімкнуті повіки, змащені гелем, вертикально накладається датчик (якщо він великий, то через прокладку, яку підтримує сам пацієнт). Сканування здійснюють шляхом повільного переміщення датчика зверху вниз для візуалізації всього внутрішньоочного простору.
Щоб детальніше оцінити всі відділи ока, а також визначити факт і ступінь смещаемости якихось структур, просять хворого подивитися в різні боки Іноді необхідно додатково проводити дослідження в положенні сидячи, в ситуаціях, коли потрібно оцінити характер і смещаемость чужорідного тіла або при наявності бульбашки газу , що робить неможливим дослідження в положенні лежачи.
Ультразвукове зображення очного яблука в нормі має вигляд округлого ехонегативного освіти (рис. 83). У передніх його відділах лоціруются дві ехогенних лінії, які є відображенням капсули кришталика. Задня поверхня кришталика більш опукла.
Повторимося про те, що з-за малої робочої поверхні датчики спеціальних ультразвукових офтальмологічних приладів дають можливість додатково візуалізувати і внутріглазнічное простір.
Уз-діагностика сторонніх тіл ока і очної ямки
Останнім часом в очній практиці частіше, ніж при інших патологічних станах, потрібна допомога УЗД при різних пошкодженнях органа зору. Одним зі свідчень до УЗД є підозра на наявність внутрішньоочних сторонніх тіл, особливо рентгенонеконтрастних.
Як вже зазначалося раніше (див. «КТ-діагностика сторонніх тіл ока і очної ямки»), в залежності від близькості розташування внутрішньоочних чужорідних тіл до внутрішньої стінки очного яблука вони називаються інтравітреального, пристінковий і вбитими в оболонки.
При УЗД кращої виявляється піддаються інтравітреальні сторонні предмети. Вони досить добре візуалізуються і виглядають у вигляді різної форми яскравих фокусів ехоуплотненій. Нерідко можна спостерігати «звукову доріжку» (особливо від великих осколків) - вірна ознака стороннього тіла, так як жодне внутрішньоочний анатомічне утворення в нормі не має такої високої щільності.
Необхідно пам'ятати, що ідентичну картину можуть симулювати бульбашки повітря, що потрапили всередину очі через рану, в зв'язку з чим слід застосовувати диференційно-діагностичні проби (дослідження на рухливість зі зміною положення тіла).
Здебільшого сторонні предмети «важко знайти, але легко втратити», і можливість їх виявлення визначається:- складом - будь-який метал має значну ехоплотность, а ряд інших матеріалів - пластмаса, скло - не настільки ехоконтрастних;
- розмірами - добре лоціруются відносно великі сторонні тіла (0,5-1,0 мм і більше для металів і 3-4 мм і більше - для неметалів).
Дрібні ж осколки на тлі часто супутніх проникаючим пораненням патологічних змін в оці (гемофтальм, внутріочні швартується, відшарування сітківки, вивих кришталика, інволюція склоподібного тіла і т. Д.) Можна і не помітити.
Тут на допомогу приходить варіант квантитативного дослідження, коли за рахунок зменшення потужності озвучування усувають сигнали від менш щільних в порівнянні з чужорідним тілом структур, а сигнал від останнього стає виразним.
Ехосеміотіка пристеночно розташованих і вбитих в оболонки ока сторонніх тіл така ж, як і у інтравітреальних. Однак діагностика їх при УЗД більш ускладнена через часто зливається зображення стороннього тіла з зображенням оболонок очного яблука (рис. 84).
Для більшої впевненості в тому що осколок розташований в оболонках, можна провести ультразвукове сканування при крайніх відведеннях і рухах очних яблук вправо-вліво.
Це дає можливість оцінити зміщуваність стороннього тіла по відношенню до оболонок ока і судити про його місцезнаходження.
Заслуговує на особливу увагу простий, але в значній мірі ефективний спосіб інтраопераційної діагностики сторонніх тіл за допомогою А-сканування, при якому транссклеральной стерильним датчиком визначають область залягання чужорідного тіла і в цьому місці проводять розріз для діасклерального його видалення.
Отже, з вищесказаного можна зробити висновок про те, що ехографія для виявлення внутрішньоочних сторонніх тіл не є методом вибору. Якщо використовувати статистичну методику ROC-аналізу для порівняння діагностичних можливостей УЗД, традиційної рентгенографії й KT у виявленні сторонніх тіл, то чутливість (ймовірність наявності патології) УЗД складе 53%; специфічність (ймовірність відсутності патології) - 68%; хибнопозитивні результати (ймовірність визнати здорового хворим) - 14%; помилково негативні результати (ймовірність визнати хворого здоровим) - 47%; точність (ймовірність правильного прогнозу) - 58%.
Також за допомогою ультразвукового дослідження не представляється можливим точно локалізувати осколок (т. Е. Вказати всі параметри залягання), щоб відразу піти на операцію з його видалення. Хоча в даний час вже практично створені ультразвукові апарати з потужними мікропроцесорами, які дозволяють здійснювати електронну обробку зображення (реконструювання УЗ-зрізів в різних площинах, побудова об'ємних зображень і т. Д.), Як у комп'ютерних томографів.
Таким чином, для виявлення сторонніх предметів в оці постраждалим в першу чергу необхідно здійснювати рентгенологічні методи діагностики (звичайна рентгенографія або KT). УЗД ж потрібно використовувати як додатковий уточнююче метод по розпізнаванню супутніх патологічних процесів.
Уз-діагностика контузіонних пошкоджень
Ехографія, будучи уточнюючої методикою по виявленню та локалізації сторонніх тіл, в той же час ефективна при діагностиці внутрішньоочних крововиливах.
Це пов'язано з тим, що при гемофтальме, як і при деяких інших захворюваннях, відбувається помутніння оптичних середовищ (зокрема, склоподібного тіла) очі. Для ультразвуку ж прозорість оптичних середовищ очного яблука не має значення.
Чутливість методу виявилася настільки високою (до 98%), що на сьогоднішній день УЗД є одним з переважних діагностичних методів в розпізнаванні й оцінці внутрішньоочних крововиливів, а також отслоечних процесів.
Як вже зазначалося (див. «КТ-діагностика контузіонних ушкоджень»), гемофтальм має кілька стадій розвитку.
Еходіагностіка гемофтальма в 1-й стадії полягає в виявленні в склоподібному тілі ока слабкою або середньої інтенсивності різних розмірів гіперехогенних ділянок, т. Е. Вогнищ ехоуплотненій. Ці осередки і є відображення крововиливів. Іноді вдається виявити вільне їх переміщення всередині ока при зсувах очних яблук.
Інтенсивні рухи очей можуть призводити до фрагментації гематоми, внаслідок чого з'являються численні дрібні пухкі тіні ( «крапельки» крові).
Як вже говорилося раніше, буває дуже скрутній клінічна і КТ-діагностика гемофтальма на другому тижні (2-я стадія) після крововиливу. У цей час відбувається інтенсивний гемоліз крові, і при офтальмоскопії спостерігається суцільний червоний рефлекс по всьому полю зору.
Складність полягає в тому, що незалежно від величини вихідної гематоми все склоподібне тіло виявляється імбібована продуктами гемолізу, тому за допомогою офтальмоскопії в цій фазі практично не можна визначити кількість знаходиться в оці крові. УЗД в цих випадках дозволяє відповісти на питання про обсяг і характер наявної патології, так як гемофтальм в фазі гемолізу має вигляд звичайних ділянок підвищеної щільності.
Особливо слід підкреслити, що внаслідок несжимаемости рідке і за обсягом гемофтальм не може бути більше 1/8 обсягу склоподібної камери очі, якщо збережена цілісність фіброзної капсули очі.
У цій же стадії можна виявити патологічне розрідження (синерезис) склоподібного тіла. «Ехоскопіческіе» картина його проявляється у вільному переміщенні конгломератів з згустків крові в порожнині скловидного тіла при зсувах очних яблук.
До кінця 2-й стадії (початок третього тижня після крововиливу) кров починає організовуватися і перетворюватися в сполучнотканинні тяжі. Ущільнення з округлої форми перетворюються в лінійні ехогенності освіти. 3-тя і 4-я стадії гемофтальма примітні вираженим формуванням щільних внутрішньоочних тяжів і освітою швартується.
Ехосеміотіка крововиливів в цих стадіях майже однакова: ділянки акустичних ущільнень набувають певної (частіше у вигляді ліній і смуг) форму, велику ехогенність; структура їх стає більш однорідною, контури - чіткіше; самі осередки синхронно переміщаються разом з очним яблуком при його рухах (рис. 85).
У 5-й стадії крововилив в оці вже повністю трансформується в фіброз склоподібного тіла. У цих випадках оцінка внутрішньоочної картини за допомогою УЗД не може. Труднощі обумовлюються тим, що при фіброзі склоподібне тіло втрачає свою акустичну гомогенність і здатність добре пропускати звукові хвилі.
У зв'язку з цим не виходить хорошої, чіткого зображення самого очного яблука, особливо внутрішнього його ядра. При атрофії очі розміри його зменшуються.
За даними літератури і нашим власним, за допомогою УЗД можна умовно виділити три форми, які іноді набуває вилилася в око кров. Це локальна форма, коли фокус крововиливу має більш-менш певну «компактність» і найчастіше буває одиночним.
Наступна - дифузна форма гемофтальма, що характеризується скупченням крові в вигляді дрібних множинних вогнищ, що не злилися в одне ціле, і змішана форма, якій притаманні ознаки перших двох.
Для повноцінного лікування гемофтальма дуже важливо знати кількість крові в оці. Згідно накопиченому клінічному досвіду, кількість крові, що становить 1/8 частину (і менше) від обсягу склоподібного тіла, має тенденцію до мимовільного розсмоктуванню і практично не вимагає втручання; 2/8 - служать показанням до консервативного і відносним показанням до хірургічного лікування. Обсяг крові, що займає 3/8 частини і більш від обсягу склоподібного тіла, є вже абсолютним показанням до операції.
Практично у всіх сучасних ультразвукових апаратів є функція визначення обсягу цікавить зони. Доцільно завжди користуватися цією функцією і прагнути якомога точніше визначити кількість крові в очному яблуці.
У випадках важких травм очного яблука з розривом фіброзної капсули очі і випаданням кришталика і склоподібного тіла, як правило, відбувається геморагічна або серозна ціліохоріоідальная відшарування, ультразвуковим ознакою якої є наявність «отслоечних» ехосигналів у вигляді двох і більше бульбашок на периферії очного дна, причому задні краю бульбашок (на відміну від відшарування сітківки) завжди відокремлені один від одного ділянкою незмінених оболонок заднього полюса ока.
Можливо оцінити і характер вмісту цих, іноді «цілуються», бульбашок: це може бути гетерогенна кров або гомогенний ехопрозрачной транссудат. Виявлення ціліохороідальной відшарування диктує подальшу тактику хірургії: після герметизації фіброзної капсули очі і відновлення тургору показано виконання задньої трепанації склери з випусканням вмісту з-під хороідеі.
Невиконання цього ускладнює перебіг післяопераційного періоду і веде до гіпотонії, субретінальной фіброзу та атрофії очного яблука.
Не менш ефективним, ніж при Гемофтальм, виявилося застосування УЗД при виявленні отслоек сітківки. Чутливість методу доходить до 98-99%. За допомогою звичайних офтальмологічних засобів діагностики розпізнати відшарування не представляє труднощів. Однак при помутнінні оптичних середовищ ока (що буває практично завжди при крововиливах і травмах) офтальмологічні методики стають неефективними. Можна скористатися одновимірної ехографією.
Але її дані будуть мати лише орієнтовне значення, оскільки по висоті ехоімпульс і відстані між ними важко ідентифікувати конкретну патологію в склоподібному тілі.
Відшарування сітківки по площі може бути частковою, субтотальной і тотальної, що добре видно при УЗД.
Відшарування н сітківка при УЗД виглядає у вигляді чіткої, добре контурованих ехогенності лінії, як правило, у заднього полюса ока і паралельно його оболонок. Один кінець цієї лінії зазвичай (але не обов'язково) стикається з оболонками очі.
Товщина ехоізображенія відшарованої сітківки близько 1-2 мм.
Протяженность- від 6-7 до 10-15 »» (рис. 86, а). Нерідко поряд з відшаруванням сітківки в оці є внутріочні крововиливи, мембрани і швартується склоподібного тіла.
Субтотальная відшарування сітківки також може виглядати на ехограмі у вигляді зрізів високих бульбашок (рис. 86, б) або часткової воронки. Тотальна, воронкообразная, як правило при 4-м і 5-м типах проліферації носить характер V- або Т образної на зрізі, прикріпленою у диска зорового нерва і на периферії очного дна або далі у циліарного тіла і райдужки (рис. 86).
Надзвичайно важливою і не завжди очевидною є диференціальна еходіагностіка отслоечних процесів. Так, відшарування сітківки можуть нагадувати переретінальние крововиливи і фіброз (в цих випадках видима лінія може бути різної товщини, перериватися, мати нехарактерне прикріплення до оболонок), відшарування заднього галоида (як правило, при ній лінія зрізу має великі вигини при рухах ока і значну рухливість ).
У сумнівних випадках слід застосовувати весь комплекс диференційно-діагностичних заходів, включаючи офтальмоскопії, ентоптіческіе феномени, електрофізіологію і ін. Перед операціями екстрасклеральное пломбування для розрахунку укорочення кругового джгута або стрічки потрібно А-сканування і визначення не тільки довжини ПЗО, а й поперечного діаметра, і довжини екватора очі.
Вимірювання висоти відшарованої сітківки в декількох квадратах дозволяє розрахувати її обсяг і на підставі цього вибрати той чи інший метод хірургії.
УЗД можна застосовувати і як засіб контролю за ефективністю проведених оперативних втручань, спрямованих на досягнення прилягання відшарованої сітківки.
Однак, якщо одним з методів лікування стало накладення на очне яблуко серкляжного джгута, то виявити його за допомогою УЗД досить важко. Комп'ютерна томографія в цих випадках виявляється більш інформативною.
Таким чином, додаткове застосування в офтальмотравматологіі таких сучасних методів променевої діагностики, як комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження, дозволяє отримати значно більше інформації про стан не тільки очного яблука і очниці, а й поруч розташованих анатомічних областей.
Це дає можливість більш об'єктивно судити про тяжкість наявних пошкоджень, точніше визначити причини порушення зору і отже, вибрати найбільш адекватну тактику лікування постраждалих
На закінчення наведемо невелику таблицю, в якій відображена ефективність використання кожного з методів променевої діагностики при конкретних патологічних станах очей (табл. 22).