Введення в онкоортопедії

Введення в онкологічну ортопедію

М.Д. Алієв
Російський онкологічний науковий
центр ім. М.М. Блохіна РАМН, м.Москва

Онкологічна ортопедія - мультидисциплинарная наука, що з'явилася в кінці XX ст. і об'єднала в собі новітні досягнення онкології. Наукові та практичні досягнення школи академіка Трапезникова М.М. послужили загальним визнанням онкоортопедії. Хіміотерапія, радіотерапія, ортопедія, травматологія, загальна хірургія, мікро- і судинна хірургія, реконструктивна відновна хірургія, нейрохірургія, патоморфологія, променева діагностика - це далеко не весь перелік спеціальностей складових онкологічну ортопедію. Фахівці, які займаються діагностикою та лікуванням пухлин опорно-рухового апарату, повинні володіти широкими знаннями і навичками в різних розділах фундаментальної і прикладної медичної науки.

Відмінною особливістю сучасної онкоортопедії є тісна співпраця клініцистів різних спеціальностей - хірургів, патоморфології, радіологів, нейрохірургів, хіміотерапевтів, ортопедів, і саме це дозволяє в результаті мультидисциплінарного підходу отримати хороші результати за все лікування.

Протягом останніх 20 років тактика лікування сарком кісток і м'яких тканин зазнала значних змін. Використання сучасних методів лікарської, променевої терапії і розширених хірургічних втручань при метастатичному ураженні кісток, поряд з первинними пухлинами, призвело до різкого збільшення контингенту пацієнтів, які потребують онкоортопедіческом посібнику. Із застосуванням комбінованих методів лікування з використанням хіміотерапії і променевої терапії вдалося значно збільшити результати загальної та безрецидивної виживаності у цієї групи хворих. Реальне поліпшення якості життя пацієнтів з вторинними ураженнями довгих трубчастих кісток, хребта, кісток таза призводить до розширення можливостей подальшої терапії хворих на рак молочної залози, нирки, легенів, колоректального раку, лімфом і т. Д.

У той же час простежується тісна співпраця клініцистів з представниками фундаментальних наук.

За останні кілька десятиліть досягнуто значного прогресу в розумінні молекулярної біології клітини. Стали відомі багато механізмів контролю клітинного ділення і смерті, підтримки генетичної стабільності, шляхів передачі сигналу від рецепторів в ядро і т. Д. На сьогоднішній день відомо більше 100 білків і / або генів, зміни яких знаходять в злоякісних клітинах. Кожна пухлина є унікальною по набору порушень, залучених в процеси канцерогенезу. З'явилося безліч повідомлень, про те, що визначення молекулярно-біологічних маркерів в тканини пухлини може давати прогностичну і пророкує інформацію про хіміорезистентності.

Тільки спільні зусилля єдиної команди фахівців - патології, біохіміки, діагности, хіміотерапевти, ортопеди, мікрохірургії, пластичні хірурги, неврологи, нейрохірурги, променеві терапевти і т. Д. Можуть привести до поліпшення результатів лікування сарком кісток і м'яких тканин.

Стандартизація діагностичних та лікувальних походів дозволить різко поліпшити якість надання медичної допомоги хворим із злоякісними пухлинами кісток, м'яких тканин і шкіри. Використання єдиних систем класифікації, стадирования, шкал оцінок ефективності лікування, показань до різних методів лікування, онкологічних, функціональних естетичних результатів істотно полегшить комунікацію різних клінік. Все це дозволить грамотно і на одній мові викладати резуль тати терапії, проводити спільні наукові, клінічні дослідження.

Злоякісні пухлини м'яких тканин

Саркоми - порівняно рідкісна група пухлин. У Росії реєструється близько 10 000 нових випадків, що становить 1% всіх злоякісних новоутворень. Захворюваність становить 30 випадків на 1 000 000 населення і 80% складають саркоми м'яких тканин. У дитячому віці частота вище і становить 6,5%.

Гістологічний спектр сарком дуже широкий, це пояснюється тим, що вони походять з ембріональних мезенхімальних клітин, які згодом можуть диференціюватися в клітини поперечно-полостатой, гладкої мускулатури, жирову або сполучну тканину, кістки або хрящі. До саркома м'яких тканин прийнято також відносити пухлини периферичних нервів, які мають ектодермальное походження, але схожі по тактиці лікування, клініці і прогнозами з саркомами м'яких тканин.

В даний час виділяється більше 50 різних гістологічних підвидів, що володіють вариабельной чутливістю до багатокомпонентних лікуванню, що вимагає кардинально відрізняються лікувальних підходів і алгоритмів. Саркоми, об'єднані в одному гістологічному варіанті, але мають різну ступінь злоякісності G1-G3, є три абсолютно різні за течією, з прогнозом і лікувальної тактики пухлини.

З кінця минулого століття верифікований діагноз «дисемінована саркома м'яких тканин» для більшості хіміотерапевтів означав, що необхідно слідувати певним алгоритмом лікувальних заходів, в наші дні ця концепція повністю змінилася. Зараз без гістологічного і імуногістохімічного визначення типу саркоми із зазначенням ступеня злоякісності побудова лікувальної тактики просто неможливо.

У табл. 1 представлені дані по частоті виникнення різних гістологічних підтипів за останні 20 років.

Важливе місце у вивченні мягкотканой сарком займає гістологічна техніка. Ідентифікація гістіопрінадлежності пухлини в ряді випадків можлива тільки з виправленням електронної мікроскопії, иммуноморфологических методів, дослідженні деяких маркерів до елементів цитоскелету.

Пухлини з жирової тканини

Дедіфференцірованная ліпосаркома
міксоідная ліпосаркома
Плеоморфна ліпосаркома
круглоклітинна ліпосаркома
змішана ліпосаркома

Пухлини фіброгістіоцітарного ряду

Плеоморфоная злоякісна фіброзна гістіоцитоми / недиференційована плеоморфна саркома
Гігантоклітинна злоякісна фіброзна гістіоцитоми / дедіфференцірованная плеоморфна саркома з гігантськими клітинами
Злоякісна фіброзна гістіоцитоми з вираженим запальним компонентом / недиференційована плеоморфна саркома з вираженим запальним компонентом

ЗФГ - злоякісна фіброзна гістіоцитоми

Таблиця 1. Частота виникнення різних гістологічних підтипів

Пухлини з скелетної мускулатури

лейоміосаркома
Злоякісна гломусних пухлина
рабдоміосаркома

Пухлини з кровоносних і лімфатичних судин

саркома Капоші
ангіосаркома
Епітеліоідная гемангіоендотеліома

Фібробластіческіе і міофібробластіческіе пухлини

фібросаркома
Міксофібросаркома
Високодиференційована фіброміксоідная саркома
Склерозуюча епітеліоідная фібросаркома

Пухлини з черепномозкових і периферичних нервів

Злоякісна пухлина з оболонок періферічесакіх нервів (MPNST, neurofibrosarcoma)
Злоякісна пухлина з оболонок переіферіческіх нервів з компонентом рабдоміосаркоми (MPNST with rhabdomyosarcoma)
Злоякісна гранулезоклеточная пухлина
Гастроинтестинальная пухлина парасимпатичних нервів (плексосаркома)
Примітивна нейроектодермальна пухлина (ПНЕТО, внекостного саркома Юінга, нейробластома, периферична нейроектодермальна пухлина - нейроепітеліома)

Екстраскелетних хрящі і кісткоутворюючі пухлини

внекостного остеосаркома
мезенхимальная хондросаркома

Пухлини неясного гістогенезу

Синовіальная саркома
епітеліоїдна саркома
альвеолярна саркома
Світлоклітинний саркома
Внекостного міксоідная хондросаркома
Десмопластіческой дрібно / круглоклеточная саркома
злоякісна мезенхімома
Саркоми з периваскулярной епітеліоідноклеточние дифференцировкой (пеком)

На протязі декількох десятиліть проводились численні дослідження щодо чинників прогнозу сарком м'яких тканин, що мають кінцеву мету визначити групу несприятливого прогнозу для інтенсивної і індивідуалізованої терапії. Однак на сьогоднішній день лікувальна тактика визначаться на підставі розміру, ступеня злоякісності, локалізації, глибини ураження і гістологічного типу сарком. В кінцевому підсумку ці параметри і визначають прогноз хвороби.

Анатомічно відзначається наступний розподіл:

Нижні кінцівки, включаючи ділянку сідниць - 46%
Верхні кінцівки - 13%
Тулуб - 18%
Заочеревинного простору - 13%
Голова, шия - 9%

Відносна рідкість цих пухлин, різна анатомічна локалізація і наявність більше 50 гістологічних типів ускладнюють створення універсальної класифікації СМТ, що задовольняє потреби сучасної медицини. В даний час в літературі обговорюються в основному три системи стадіювання СМТ:

AJCC (American Joint Committee of Cancer)
Musculoskeletal Tumor Society System
Memorial Sloan-Kettering

Важливість визначення ступеня злоякісності продемонстрована в табл. 2, де чітко простежується зниження показників виживаності без прогресування в групі високозлоякісних сарком.

Таблиця 2. 5-річна безрецидивної виживаність, залежно від гістологічного підтипу і ступеня злоякісності (дані по 1240 пацієнтам)

Існують 2 основні методики для визначення ступеня злоякісності.

NCI (Національний Інститут Раку США);
FNCLCC (Французька федерація онкологічних центрів).

Перша враховує гістологічний тип пухлини, її локалізацію і кількість некрозів; в певних ситуаціях до уваги береться клітинної пухлини, ядерний плеоморфізм і мітотичний індекс. Друга, в свою чергу, заснована на розрахунку трьох основних параметрів СМТ-диференціювання пухлини, її мітотичної активності та кількості некрозів. Ретроспективне порівняння цих двох систем показало, що система FNCLCC (FFCC) дозволяє більш точно передбачити розвиток віддалених метастазів і смерть пацієнтів від проявів захворювання. Ступінь злоякісності СМТ за цим методом визначається за сумою наступних трьох показників:

диференціювання пухлини:
- 1 бал - саркоми близькі за будовою до нормальної тканини, наприклад, високодиференційована ліпосаркома;
- 2 бали - саркоми, у яких можливе визначення гістологічного типу, наприклад, біфазної синовіальна саркома;
- 3 бали - ембріональні саркоми, недиференційовані саркоми і саркоми невизначеного типу;
кількість мітозів:
- 1 бал 0-9 в 10 полях (поле 0,1734 мм2);
- 2 бали 10-19 в 10 полях;
- 3 бали більше 20 в 10 полях;
кількість некротизованих пухлинних клітин:
- 0 балів - немає некрозів;
- 2 бали - некроз менше 50% пухлинних клітин
- 3 бали - некроз більше 50% пухлинних клітин

Загальна сума всіх трьох показників, складова 2-3 бали, відповідає G1, 4-5 балів - G2, 6-8 балів - G3.

Наші партнери

Східно-європейська група з вивчення сарком створена на базі центру імені М. М. Блохіна РАМН, яка об'єднує провідних фахівців в області лікування сарком Росії і країн СНД.