Основним органом, що забезпечує функцію виділення, є нирки. У меншій мірі екскреція здійснюється через шлунково-кишковий тракт, органи дихання і шкіру. Видільна система страждає у багатьох хворих, що підлягають ІТ.
діагностика
Порушення видільної функції нирок зазвичай проявляється зменшенням діурезу (оліго- або анурією), зниженням концентраційної здатності нирок, зростанням концентрації в плазмі крові сечовини, креатиніну, калію, магнію, нерідко зниженням лужного резерву. В результаті може виникнути гипергидратация організму. У нормі виділення сечі становить 0,75-1 мл / кг маси тіла на годину. Зниження діурезу до рівня менше 0,5 мл / кг маси тіла в годину диктує необхідність з'ясування причин олиго- або анурії і призначення відповідного лікування. Про порушення екскреторної функції нирок свідчить також концентрація сечовини в крові понад 8,3 ммоль / л, креатиніну більше 88-100 мкмоль / л, калію в плазмі понад 5,3 ммоль / л і магнію - більше 1,5 ммоль / л.
Причини гострої ниркової недостатності дуже різноманітні, серед них такі:
- надниркові - розлад кровообігу в результаті шоку, гіповолемії, гострої серцевої недостатності, порушень гомеостазу та ін .;
- ниркові - ураження нирок патологічним процесом або токсичним початком;
- подпочечние - обтурація сечовивідних шляхів.
Нерідко кілька причинних факторів діють одночасно, як це відбувається при синдромі тривалого здавлювання.
При гострій нирковій недостатності характер коригуючої терапії визначають з урахуванням причини, патогенезу і стадії її розвитку. Однією з найбільш важливих заходів корекції порушення видільної функції нирок є забезпечення адекватного кровопостачання органу, в тому числі усунення гіповолемії і судинного спазму, нормалізація гемостазу. Ці заходи здійснюють у процесі профілактики та корекції розладів кровообігу, зрушень КОС, зокрема, метаболічного ацидозу та підтримання водного балансу.
Поряд з цим слід використовувати засоби, що стимулюють діурез. З сечогінних засобів доцільно віддати перевагу Салуретики, вводячи внутрішньовенно лазикс (фуросемід) в початковій дозі 20-40 мг (добова доза 200 мг і більше) або 50-100 мг етакриновою кислоти. Ці кошти мають виражений діуретичною дією і в той же час відносно мало впливають на електролітний обмін.
Як діуретика можна застосовувати еуфілін. Він збільшує нирковий кровообіг, а також виявляє діуретичну дію, обумовлену переважно зниженням канальцевої реабсорбції. В силу перерахованих причин зростає виведення з сечею води і електролітів, особливо натрію і хлору. Еуфілін вводять зазвичай внутрішньовенно по 10 мл 2,4% -ного розчину. При різкому зниженні артеріального тиску, пароксизмальної тахікардії та екстрасистолії внутрішньовенне введення його протипоказано.
З інших діуретичних засобів при ІТ щодо широко застосовують маніт (манітол). Ефект його обумовлений підвищенням колоїдно-осмотичного тиску в плазмі і зниженням реабсорбції води в нирках. Діурез супроводжується значним виділенням води і натрію без суттєвого впливу на виведення калію. Ефект тим більше виражений, чим більше концентрація препарату в плазмі крові. При порушенні фільтраційної функції нирок діуретичний ефект може бути відсутнім, так як маніт не впливає на клубочкову фільтрацію. Тому він протипоказаний при порушенні видільної функції нирок, а також у хворих з недостатністю кровообігу. У них він, переміщаючи воду в судинний сектор і тим самим збільшуючи об'єм крові, може спровокувати розвиток гострого набряку легенів до прояву діуретичного ефекту.
Вводять маннит з розрахунку 0,5-1,0 г / кг маси хворого внутрішньовенно (повільно струминно або швидкими краплями) в 15-20% -ному розчині. Повторне введення препарату раніше ніж через 8 годин неприпустимо. Добова доза не повинна перевищувати 140-180 г. При повторному застосуванні препарату обов'язковий лабораторний контроль водно-електролітного балансу.
Інші препарати в практиці відділень ІТ застосовують рідко.
При форсованому діурезі можна користуватися звичайними розчинами за загальними правилами інфузійної терапії. Найбільш небезпечним при цьому є розвиток гіпокаліємії, тому необхідно додавати калій з розрахунку 2 г хлориду калію на літр виділеної сечі під контролем ЕКГ і змісту калію в плазмі крові.
Виділення отрут через шлунково-кишковий тракт слід не тільки враховувати, але в ряді випадків і стимулювати. Це головним чином відноситься до хворих з деякими формами важкої екзогенної інтоксикації: отруєння наркотиками, поруч лікарських засобів і препаратів побутової хімії. У таких випадках необхідно, з одного боку, видалити токсична початок зі шлунка, промиванням його через зонд водою. Залежно від характеру прийнятого отрути в воду додають перманганат калію (руйнування отрути), гідрокарбонат натрію або слабку кислоту (нейтралізація кислот або лугів), активоване вугілля, білок курячого яйця і інші адсорбенти. З іншого боку, необхідно вжити заходів для видалення отрути з кишечника, застосовуючи проносні засоби, очисні і сифонні клізми. Це саме можна сказати і до зменшення інтоксикації продуктами гниття білка в товстій кишці після масивного шлунково-кишкової кровотечі у хворих з портальною гіпертензією.
При важких отруєннях наркотичними засобами промивання шлунка через зонд показано не тільки в 1-у добу, але, особливо якщо його не робили, на 2-у добу після отруєння і пізніше. Процедуру повторюють з меншим об'ємом рідини кожні 4-6 год, а при отруєнні фосфорорганічними сполуками (ФОС) - кожні 3-4 год. Необхідність цього пояснюється повторним надходженням отрути в шлунок з кишечника внаслідок антиперистальтики і парезу воротаря. Для зменшення втрат електролітів доцільно промивати шлунок розчином Рінгера, для чого слід мати заздалегідь підготовлені навішування електролітів, які розчиняють у воді перед промиванням. Промивання проводять в положенні хворого на лівому боці. При несвідомому стані краще це робити після інтубації трахеї і роздування манжети на ендотрахеальної трубці.
При отруєнні ФОС не слід зловживати введенням атропіну перед промиванням шлунка, оскільки це призводить до розслаблення воротаря і сприяє проникненню отрути з шлунка в кишечник з промивними водами. Промивання закінчують введенням в шлунок ентеросорбенту (30-50 г активованого вугілля) і сольового проносного.
Необхідно мати на увазі, що ШВЛ можна підтримувати елімінацію з організму летючих токсичних сполук. Для стимулювання видільної функції шкіри в даний час немає коштів, які можна було б використовувати при проведенні ІТ.
При порушенні процесів детоксикації та екскреторної функції, коли зрушення у внутрішньому середовищі організму набувають небезпечний характер і не піддаються корекції під впливом медикаментозної терапії та інших впливів, які розглянуті вище, слід використовувати методи екстракорпоральної детоксикації. До них відносяться гемодіаліз, перитонеальний діаліз (умовно), ультрафільтрація крові, гемосорбція, плазмаферез, дренування грудного лімфатичного протоку, лимфосорбция, ентеросорбція. У ряді випадків може бути використано поєднання двох і більше з них. У зв'язку з тим, що кожен з перелічених вище методів вимагає для його застосування спеціальної підготовки лікаря і відповідного оснащення, представляється доцільним обмежитися тільки їх загальною характеристикою.
Гемодіаліз здійснюють за допомогою апарату «Штучна нирка». При цьому з організму видаляється надлишок води, азотистих сполук, основних електролітів (К, Na, Mg, Cl), деяких аніонів (сульфатний, фосфатний і ін.). Крім лікування гострої ниркової недостатності гемодіаліз застосовують при ІТ постраждалих в токсикогенной фазі отруєння з метою видалення так званих «діалізабельних» отрут (метиловий спирт, етиленгліколь та ін.).
Сутність лерітонеального діалізу зводиться до того, що черевну порожнину промивають розчином спеціальної рецептури. При цьому через очеревину, як свого роду діалізірующую мембрану, в розчин дифундують приблизно ті ж з'єднання, що і при гемодіалізі.
Метод ультрафільтрації крові зазвичай поєднують з екстракорпоральним гемодіалізом, з метою видалення надлишку води, електролітів і деяких з'єднань з відносно малою молекулярною масою, тому добре діалізірующего через спеціальну синтетичну мембрану. Однак ультрафільтрація крові може бути використана для видалення надлишку води з організму і поза поєднання з гемодіалізом.
При гемосорбції з крові видаляється ряд екзо і ендогенних токсичних сполук, а також іммунокомплекси і деякі білки крові, адсорбовані на спеціальних вугіллі-гемосорбенти. При гемосорбції активно сорбуються також речовини, як хлоровані вуглеводні фосфорорганічні сполуки (ФОС), барбітурати, бензодіазепіновие похідні, опіати, антидепресанти, алкалоїди, анілін, саліцилати, сульфаніламіди, солі важких металів, високомолекулярні спирти. Чи не сорбуються солі заліза, кремнію, мінеральні кислоти, луги. Погано сорбируются метиловий і етиловий спирти, ціаніди, етиленгліколь, для видалення яких переважний гемодіаліз. В якості сорбентів широко використовуються активоване вугілля марки СКН. Для проведення гемосорбції зручний трансфузіоіний апарат (АТ).
Сутність плазмаферезу полягає в тому, що кров, що забирається у пацієнта, центрифугуванням сепарується на плазму і формені елементи. Останні відразу ж повертаються в кровоносне русло хворого, а плазма з розташованими в ній токсичними сполуками видаляється. Її можна обробити, пропускаючи через колонку з сорбентом (плазмосорбція), і повернути в кровоносне русло хворого.
Дренування грудного лімфатичного протоку виробляють з метою видалення лімфи і знаходяться в ній токсичних сполук, що надійшли з шлунково-кишкового тракту і печінки. Виділяється лімфу можна піддавати сорбції з використанням спеціальних вугілля або іонітів і повертати в вену хворого (лимфосорбция).
При ентеросорбції сорбирующие речовини дають хворому через рот в розрахунку на зв'язування токсичних сполук, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті.