Усунути грижу можна тільки оперативним шляхом. Застосування бандажа є паліативним заходом. Воно показано тільки в тих випадках, коли з тієї чи іншої причини операція не може бути здійснена. У розвинених країнах Америки і Європи оперативний метод також є основним. Однак досить широко поширений, особливо в США, ін'єкційний метод. Суть його полягає у введенні в тканину грижового воріт і в порожнину грижового мішка дратівливих і склерозирующих речовин (розчини кислот і лугів), що викликають обмежене асептичне запалення з утворенням щільної нерассасивающіеся рубцевої тканини. Таким чином, досягається облітерація грижового мішка і рубцювання грижового дефекту. Обов'язковою умовою ін'єкційної терапії є повна вправимость грижі. При ін'єкційному методі нерідко виникають серйозні ускладнення: некроз сім'яного канатика, поранення судин і утворення гематом, септичні абсцеси черевної порожнини, гангрена кишки, хімічний перитоніт і т.д.
Основним принципом оперативного лікування гриж живота є індивідуальний, диференційований підхід до вибору методу видаленням грижі. При вирішенні цього завдання необхідно враховувати форму грижі, її патогенез, стан тканин черевної стінки і величину грижового дефекту.
Операція при грижі повинна бути максимально простою і найменш травматичною. Цей принцип, однак, повинен грунтуватися на впевненості, що вбрання втручання забезпечить радикальне лікування. Якщо при основній масі неускладнених пахових, стегнових і пупкових грижах можна домогтися гарних результатів за допомогою досить простих способів видаленням грижі, то при складних грижах (післяопераційних, великих, гігантських, рецидивних, багаторазово рецидивуючих, що ковзають, комбінованих і діафрагмальних) оперативне лікування часто представляє важку задачу .
Найважливішим принципом операції при грижах є її бездоганне технічне виконання. Погана хірургічна техніка за влучним висловом В.І. Добротвірської ". може дискредитувати будь-який, навіть найкращий спосіб ". Видаленням грижі в легких випадках не вимагає вершин оперативного майстерності і багаторічного досвіду. Однак саме тут виявляється вміння хірурга дбайливо ставитися до тканин, легко орієнтуватися в топографо-анатомічних взаєминах, забезпечити максимальну асептичного операції та ретельний гемостаз.
Глибоко осмислена і добре виконана операція приносить величезне задоволення і при хорошому результаті зміцнює віру хірурга в свої сили.
Численні способи операцій при грижах систематизуються за принципом переважного використання тих чи інших тканин черевної стінки. Існує п'ять основних методів герніопластики:
4) пластика за допомогою додаткових біологічних або синтетичних матеріалів (аллопластика, ксенопластику, експлантація);
5) комбінована (використання аутотканей і чужорідних тканин).
Перші три методи об'єднуються в аутопластических. інші два прийнято називати аллопластическими. Кожен метод пластики в даний час детально вивчений. На їх основі запропоновано безліч способів операцій. Якщо вибір способу видаленням грижі визначається патогенетичної сутністю грижі, то вибір методу операції повинен забезпечити його надійність в аспекті віддалених результатів.
Як правило, операції, засновані на створенні фасциально-апоневротичної дублікатури найменш травматичні. Однак їх надійність знаходиться в прямій залежності від величини грижового дефекту, ступеня натягу тканин при їх зшиванні і міцнісних якостей фасцій і апоневрозу. У тих випадках, коли вони стоншена, атрофічний або разволокнени, а також при рубцовом зміні тканин в зоні пластики, при великих дефектах застосування фасциально-апоневротичної пластики призводить до частого виникнення рецидивів.
Основним методом лікування грижі є м'язово-апоневротіческой пластику. При цьому методі зміцнення дефекту черевної стінки проводиться не тільки апоневрозом. але і м'язами. Цей принцип лікування лежить в основі величезної кількості оперативних способів. Найбільшого поширення при пахових грижах отримали способи Жирара, Спасокукоцького, Бассин, Постемского, Кіршнера; при пупкових - спосіб Мейо; при післяопераційних і білої лінії живота - спосіб Сапежко і його численні модифікації.
Широко застосовується також пластику за допомогою додаткових біологічних і синтетичних матеріалів. Трансплантати. в залежності від їх походження поділяються на:
а) аутологічні (взяті в межах одного і того ж організму);
б) алогенних (взяті в організмі того ж виду, що й організм реципієнта);
в) ксеногенні (взяті в організмі іншого виду);
г) експлантати (небіологічні тканини);
д) комбіновані трансплантати (поєднання біологічної, частіше аутологічної і небиологической тканини).
Показаннями до застосування пластичних матеріалів при вентральних грижах є:
1) рецидивні, особливо багато разів рецидивуючі грижі;
2) первинні грижі великих розмірів при в'ялої черевній стінці в зв'язку з атрофією м'язів, фасцій і апоневрозу;
3) післяопераційні грижі з множинними грижового воротами, коли ушивання грижових воріт місцевими тканинами не дає повної впевненості в їх спроможності;
4) гігантські грижі з розмірами дефекту черевної стінки більш 10х10 см;
5) "складні" пахові грижі - великі прямі, косі з прямим каналом, ковзаючі і комбіновані з вираженою атрофією м'язів, разволокнение апоневроза, гіпоплазією зв'язок.
З біологічних тканин найбільшого поширення в хірургії гриж отримали: аутологічні трансплантати шкіри, алогенних трансплантати твердої мозкової оболонки і ксеногенні трансплантати очеревини.
Численні експериментальні дослідження свідчать про те, що будь-який біологічний трансплантат в процесі імплантації зазнає виражені запально-деструктивні зміни, ступінь яких варіює від помірної дистрофії до некрозу, знаходиться в прямій залежності від природи самого пластичного матеріалу, його антигенів і способу обробки.
Найбільш сприятливими для заміщення дефекту черевної стінки, безсумнівно, є аутологічних тканини. Біологічне споріднення при цьому виді трансплантації дозволяє домогтися найбільш надійного приживлення пластичної тканини. Однак і в цьому випадку відзначаються структурні зміни в трансплантаті, які обумовлені денервацией і порушенням кровообігу: гістологічно в ранні терміни після пересадки спостерігаються виражені запальні зміни, а у віддалені - явища часткової атрофії і фіброзу. Пересадка алогенних і, тим більше, ксеногенних тканин дійсно завжди супроводжується реакцією трансплантаційного імунітету, яка призводить до загибелі чужорідної тканини. Однак в тих випадках, коли пластична тканина не має високу антигенної напруженістю, процес руйнування трансплантата відбувається дуже повільно і незначно, причому одночасно з руйнуванням розвиваються регенераторні процеси, які заміщають загиблі ділянки трансплантата. В кінцевому підсумку трансплантат повністю заміщається тканинами реципієнта. Це найбільш сприятливий шлях морфологічної трансформації чужорідної пластичної тканини в організмі реципієнта, що забезпечує успіх пересадки. У тих же випадках, коли пластична тканина має високу антигенну активність, руйнування трансплантата відбувається набагато швидше, ніж він заміщається тканинами реципієнта. Як правило, пересадка закінчується розбіжністю післяопераційної рани і відторгненням некротичних залишків пластичної тканини.
Всі пластичні матеріали, що застосовуються в реконструктивної хірургії передньої черевної стінки, володіють тими чи іншими перевагами і недоліками. Вивчення віддалених результатів свідчить про те, що за допомогою трансплантатів вдається різко знизити кількість рецидивів. І якщо в даний час можна заперечувати доцільність застосування будь-якого пластичного матеріалу, то відкидати метод взагалі - значить не помічати тих позитивних якостей, які лежать в його основі. Це перш за все зменшення травматичності операції і підвищення її надійності.
Клінічна картина неущемлённих гриж буде висвітлена нами в наступній лекції.
Клінічна картина обмеження грижі вельми характерна і, як правило, типова.
Обмеження зазвичай супроводжується раптово з'являються болями в області грижового випинання, а іноді і по всьому животі. Характер, інтенсивність і іррадіація болів різні в залежності від виду обмеження, постраждалого органу, віку хворого та ін. Іноді, особливо у літніх і старих людей, болі незначні і порівняно легко переносяться, в інших випадках, особливо у молодих, досягають великої сили і можуть супроводжуватися тахікардією і зниженням артеріального тиску. Болі можуть бути постійними, наростаючими або переймоподібними - при розвивається гострої непрохідності кишечника. Іноді болі стихають у зв'язку з омертвінням кишки. Подібне з'ясування характеру болю і динаміки розвитку больового синдрому має велике діагностичне значення.
Кардинальним ознакою обмеження вільної вправімой грижі є неможливість вправляння грижового випинання в черевну порожнину. Грижовоговипинання збільшується в об'ємі, стає напруженим і болючим. При перкусії визначається притуплення (якщо в грижового мішку містяться рідина, сальник) або тимпаніт (роздута петля кишки). При невправімой грижі діагноз утиску ставиться на підставі раптового виникнення болю, хворобливості і напруги грижового випинання.
Важливою ознакою обмеження є також відсутність передачі кашльового поштовху в область грижового випинання.
Обмеження грижі часто супроводжується блювотою, іноді повторної. Спочатку блювота буває рефлекторної, а пізніше обумовлена інтоксикацією.
При обмеженні того чи іншого відділу кишечника розвиваються явища кишкової непрохідності. При обстеженні живота визначаються: здуття живота, посилення перистальтики кишечника, антиперистальтические хвилі. У деяких хворих з'являється настійна позив до дефекації, можуть відходити гази і кал з частини кишки, розташованої дистальнее місця обмеження. Характерно, що спорожнення кишечника при цьому не покращує -самочувствія хворого.
Загальний стан хворого перший час після обмеження грижі залишається задовільним. Правда, раптовість больового нападу, як правило, викликає відоме занепокоєння хворого. З'являються слабкість, сухість у роті, спрага. Пульс і температура тіла змінюються незначно. Надалі, з прогресуванням гострої непрохідності кишечника, самопочуття і стан хворого швидко погіршуються через наростання інтоксикації та розвитку перитоніту.
Ізольоване обмеження сальника, маткової труби, яєчника, сечового міхура або його дивертикулу супроводжується больовим синдромом і порушенням функції цих органів. Остання обставина виявляється не відразу і не завжди. Явища гострої непрохідності кишечника відсутні, у зв'язку з чим в клінічній картині утиску больовий синдром в області грижового випинання стає провідним.
Велику небезпеку в зв'язку з труднощами діагностики представляє пристеночное обмеження кишки - грижовоговипинання при цьому малих розмірів і визначається з працею, непрохідність кишки буває неповною, після консервативні заходів наступає поліпшення самопочуття, а ущемленими ділянку кишки, між тим, часто і досить скоро піддається некрозу.
У хворих похилого віку симптоми обмеження не мають звичайної яскравості і виразності. Болі в області грижового випинання і в животі можуть бути виражені слабо. До цих болів люди ставляться по-особливому, так як при тривалому користуванні бандажем вони досить часто вже відчували неприємні больові відчуття, звикли до них, а тому можуть не надати належного значення знову з'явилися болів при обмеженні. Тільки при терплячому і наполегливому расспросе вдається з'ясувати, що раптове посилення болю в животі і в області грижового випинання все ж мало місце і воно супроводжувалося нудотою або блювотою, після чого хворому "стало зовсім погано". Вдається також з'ясувати, що при спробі вправити грижу мали місце болю, "яких раніше не було", і що вправлення в зв'язку з цим не вдалося.
Непрохідність кишечника, розвивається в зв'язку з обмеженням грижі, у старих хворих має особливості, що утрудняють діагностику. Так, період, коли після обмеження кишки спостерігається посилена перистальтика приводить її відділу, у старих людей нетривалий, після чого з'являється парез кишечника зі здуттям живота. Живіт м'який, не різко роздутий, симптоми подразнення очеревини відсутні або виявляються невиразність. Хворобливість невелика, визначається тільки при порівняно глибокої пальпації.
У зв'язку з некрозом защемленого органу (частіше кишки) з'являються симптоми інтоксикації і перитоніту: погіршення загального стану, слабкість, спрага, сухість у роті, частий пульс, блювота, підвищення температури тіла, здуття живота і т.д. У старих людей всі ці симптоми зазвичай виражені слабше, ніж у молодих. Про це необхідно пам'ятати і правильно оцінювати навіть різко виражені, "стерті" клінічні ознаки.
Приводом для помилкової діагностики гриж нерідко служать запальні процеси в пахових лімфатичних вузлах, метастази пухлини в ці вузли, натічні абсцеси, варикозні вузли в кінцевому відділі поверхневої вени стегна.